el enfermo terminal

EL DOLOR EN LAS ENFERMEDADES TERMINALES

2008-02-19T06:30:00.000-08:00

Tratamiento del dolor

Los enfermos terminales preguntan con frecuencia acerca del dolor. Sin embargo, el médico debe saber que el temor al dolor físico es, a menudo, más insoportable que el propio dolor en sentido estricto. Por eso es necesario explicar al enfermo que, en el momento actual, todos los dolores son controlables y que, llegado el caso, se aplicarán los medios precisos para evitarlos. Mucho más importantes, sobre todo en el caso del anciano, son los sufrimientos morales: el temor a la soledad, al abandono y a las miserias de todo tipo que el enfermo anciano lúcido percibe y no raramente espera en estas situaciones, el miedo a la muerte y a la separación. También aquí la actitud del médico tiene gran importancia. Los temores serán tanto menores cuanto mejor sea la relación interpersonal, la confianza del paciente en la persona de su médico y en las capacidades de éste para superar los males y temores que adivina.

El manejo eficaz del dolor neoplásico es uno de los más grandes desafíos para los médicos de atención primaria. Los autores del artículo han pretendido enfocar el manejo actual del dolor neoplásico dentro de actuaciones polidisciplinares, actuando sobre la mente y el cuerpo del paciente. El manejo del dolor oncológico puede lograrse mejor con un conocimiento de los principios fisiopatológicos del dolor neoplásico, valorándolo correctamente. Un acercamiento sistemático y holístico es necesario para el tratamiento individualizado de cada paciente, teniendo en cuenta los factores físicos, psicológicos y espirituales pertinentes. El médico de atención primaria debe de ser sensible al paciente oncológico, ya que los cuidados necesarios que requiere implican un conocimiento profundo de la situación actual personal. Es necesario un manejo correcto en la unidad oncológica y que tenga acceso a múltiples especialidades. Las unidades del dolor suponen un alivio permanente de las sensaciones algésicas, siendo necesario el control cada cierto periodo de tiempo, permitiendo el acceso del paciente a una medicación analgésica potente, si es necesario. Los enfermos pueden requerir apoyo psicológico y psiquiátrico que les ayude a comprender su nueva situación y, a veces, es conveniente que conozcan a grupos de personas, con una patología similar, que superan sus problemas. Los autores refieren, incluso, la importancia de los cuidados por el personal de enfermería, paramédico, y el servicio de nutrición. El paciente debe de tener asistencia espiritual si la precisa, y un ambiente confortable en el centro.

EL GRAN LUGAR

2008-02-17T07:02:00.000-08:00

Dónde morir

Se trata de un problema de reciente aparición. Hasta hace 40-50 años no se moría en los hospitales y la población tendía a mantener a los pacientes en el hogar. El gran desarrollo de la medicina hospitalaria y la tecnificación son los factores que han determinado este problema. Ya se han mencionado las cuestiones que plantean en el terreno ético los avances tecnológicos y el derecho que asiste al anciano a poder renunciar a algunas de sus "ventajas". La muerte en el propio domicilio, con preferencia a la que se produce en la institución, sea ésta hospitalaria o no, se asocia habitualmente a un menor riesgo de agresión médica para el anciano moribundo y también a una mayor posibilidad de despedirse de este mundo en el mismo entorno en el que se ha vivido, aunque últimamente existe cierta controversia.

Aunque del 50 por ciento al 70 por ciento de los pacientes afectados por cáncer terminal, según diversos estudios previos, prefieren fallecer en su domicilio existe una tendencia hacia la hospitalización previa en muchos países. Ningún estudio ha intentado analizar los cambios del lugar de fallecimiento. Los autores del artículo han intentado analizar las tendencias en diez años, regionales dentro de Inglaterra, del lugar del fallecimiento de pacientes afectos por cáncer, según su diagnóstico. Se registraron los datos del lugar de fallecimiento y las características de los certificados de defunción para todas las muertes de cáncer entre los años 1985-94, analizando la tendencia a un lugar determinado y según el tipo de neoplasia. La muestras analizadas consistieron en 1.3 millones de certificados de defunción por cáncer durante 10 años. La media de esperanza de vida aumentó de 69.9 años en 1985, a 71.3 años en 1994. El porcentaje de pacientes que falleció dentro de los grandes hospitales o en hospitales de cuidados mínimos del Servicio de Salud Nacional varió del 58 por ciento (1985) al 47.3 por ciento (1994), mientras el porcentaje de pacientes que falleció en otras instituciones se incrementó. El porcentaje que falleció en su casa disminuyó levemente entre 1985 y 1992 de un 27 por ciento a un 25.5 por ciento y, desde entonces, aumentó ligeramente hasta el 26.5 por ciento en 1994. El porcentaje de fallecimientos en su propia casa era más bajo en las dos regiones de Thames (menos de 25 por ciento) y más alto en el Midlands Oriental, Anglia y Oxford (más de 29 por ciento). Estos diferenciales se mantuvieron en todos los grupos de edad y de diagnóstico. Las personas más ancianas y las mujeres tenían más probabilidad de fallecer en su casa que las personas más jóvenes y de sexo masculino. Se encontraron tendencias significativas que mostraron un incremento en los fallecimientos en el hogar en dos regiones: Thames norte y Thames Sur. Los pacientes con cáncer del pulmón, colorrectal, aparato respiratorio, hueso o tejido conjuntivo, labio, cavidad oral y faringe tendían a fallecer en su casa (más de 29 por ciento en 1994), a diferencia de los pacientes con cáncer de mama (25 por ciento en 1994), linfático o hematológico (16 por ciento en 1994). El estudio concluye que la tendencia hacia un aumento de los fallecimientos británicos en el hogar por cáncer parece haberse detenido, aunque esto varía según las regiones. Esto tiene implicaciones para los servicios de atención primaria. Aunque el hospital todavía es el lugar más común de fallecimiento por cáncer, el porcentaje de pacientes oncológicos que fenecen en hospital está reduciéndose, aumentando la tendencia a fallecer en centros no estatales.

EL CANCER OVARICO

2008-02-15T12:37:00.000-08:00

Cáncer ovárico

Definición:
Es un tipo de cáncer que comienza en los ovarios, los órganos reproductores femeninos que producen los óvulos.
Nombres alternativos:
Cáncer de los ovarios; Cáncer de ovario
Causas, incidencia y factores de riesgo:
Una mujer tiene 1 posibilidad en 67 de desarrollar cáncer ovárico. Este tipo de cáncer, cuya causa se desconoce, es el quinto cáncer más común entre las mujeres y provoca más muertes que cualquier otro cáncer del sistema reproductor.
El riesgo de sufrir cáncer ovárico parece estar afectado por varios factores. Cuanto más hijos tenga una mujer y cuanto antes haya dado a luz, menor será el riesgo de presentar este tipo de cáncer. Igualmente, ciertos genes (BRCA1 y BRCA2) son responsables de un pequeño número de casos de cáncer ovárico. Las mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama o antecedentes familiares de cáncer de mama o cáncer de ovarios también pueden estar en alto riesgo de sufrir este tipo de cáncer.
El uso de drogas para la fertilidad puede estar asociado con un aumento de la posibilidad de presentar cáncer ovárico, aunque esto es objeto de continuo debate.
Los vínculos entre el cáncer ovárico y el uso de talco, exposición a los asbestos, dieta alta en grasas y la infección de paperas en la infancia causan controversia y definitivamente no han sido comprobados.
Las mujeres mayores tienen el riesgo más alto. De hecho, cerca de dos tercios de las muertes por cáncer ovárico ocurren en mujeres de 55 años o más y alrededor del 25% de las muertes por este tipo de cáncer se presentan en mujeres entre los 35 y los 54 años de edad.
Los síntomas del cáncer ovárico son con frecuencia vagos e inespecíficos, razón por la cual las mujeres y los médicos generalmente los atribuyen a otras afecciones más comunes. Para el momento en que el cáncer es diagnosticado, el tumor a menudo se ha diseminado mas allá de los ovarios.

ENFERMOS TERMINALES: CUIDADOS DEL PACIENTE

2008-02-13T02:40:00.000-08:00

INTRODUCCIÓN

Es al inicio de su ejercicio profesional cuando un día cualquiera ese estudiante – ya médico – se encuentra por primera vez con la muerte de forma directa, sin otros apoyos que aquellos que, por sí mismo, es capaz de procurarse y se ve obligado a enfrentarse a una situación que le sobrecoge y le plantea, junto a los problemas médicos más o menos previsibles, otros absolutamente nuevos. La omisión de una cuestión tan esencial responde, a algo que ha sido definido como una de las características de nuestra época: la tendencia de nuestra sociedad a eludir el problema de la muerte. El anciano es, con más frecuencia que ningún otro, el protagonista de esta historia: cuatro de cada cinco muertes hospitalarias sobrevienen en mayores de 65 años. Además, en el anciano, el problema se plantea con tintes más dramáticos. El anciano nos recuerda demasiado la circunstancia de la muerte.

El modelo de hospital de cuidados paliativos tuvo su comienzo formal en el Reino Unido, en 1967, con la apertura del St.Christopher's Hospice en Londres. Muchos de los principios que hoy rigen los tratamientos paliativos en diversos hospitales se basan en este modelo. Sin embargo, el manejo del paciente terminal se ha complicado en los últimos años, burocratizándose. Existen diferencias globales en el manejo del paciente terminal entre los hospitales y los centros de cuidados paliativos. Es necesario incrementar el acceso de la población a estos centros. También es necesaria una normativa específica que regule las competencias de los centros. En los países occidentales, se ha producido un incremento de la población que supera los 65 años, suponiendo un gran quebradero de cabeza para los sistemas de salud de los países afectados. Muchos de los centros que tratan a los pacientes terminales están adscritos a los sistemas de salud mediante ciertos convenios; otros son fundaciones, existiendo también entidades privadas.
Los cuidados paliativos suponen, a veces, un desafío al que el médico y el resto del personal sanitario deben enfrentarse en el contexto de su profesión. Una gran parte de estos pacientes proceden de grandes centros hospitalarios que derivan estos casos a hospitales especializados, mientras que el resto de los pacientes proceden de sus propios domicilios o de centros privados. En los últimos años, se ha producido una gran proliferación de centros que atienden a estos pacientes, necesitando un tipo de personal sanitario que esté familiarizado con el paciente terminal y el manejo de fármacos específicos. Estos profesionales deben saber manejar drogas de acceso restringido, como la morfina, y conocer los diferentes tratamientos que estos enfermos precisan. Los historiales de los pacientes deben ser usados correctamente, existiendo una colaboración fluida entre los diversos centros y un seguimiento diario.

Pérdidas y temores

La persona que se siente morir y, esencialmente, la que sabe que se va a morir, plantea diferentes conflictos que su médico debe conocer y ser capaz de valorar. Estos conflictos, básicamente, pueden agruparse en dos grandes apartados: el de las pérdidas y el de los temores. Entre las pérdidas, una de las más importantes es la de la propia independencia: independencia para llevar a cabo su papel habitual en la familia y en la sociedad, para ganar dinero, para manejarse por sí mismo... Se producen pérdidas de la imagen y de la apariencia corporal, pérdidas en muchos casos del control de los acontecimientos, de la capacidad para tomar decisiones e incluso para seguir el proceso de la propia enfermedad. Entre los miedos cabe destacar, en primer lugar, el temor a la propia muerte y aquí cabría recordar los trabajos de sistematización de las cinco fases por las que suele pasar el moribundo: negación, indignación y rabia, regateo, depresión y aceptación.
En el caso del anciano, los conflictos normalmente se multiplican. A todo lo expuesto, se pueden sobreañadir nuevos problemas. Con frecuencia se siente como una carga y que ya no se cuenta con él. En muchos casos, él mismo espera (y hasta desea) la muerte. Ha sufrido suficientes pérdidas en su entorno para sentirse muy solo – con frecuencia, de hecho, lo está – en un mundo que él no entiende ni le entiende. El "dejarse morir" constituye un fenómeno mucho más común de lo que habitualmente se piensa en personas de edad avanzada. Otro tema candente es la eutanasia, tan controvertido en los últimos años, originando un debate social que está lejos de resolverse. Con todo, ninguna de estas consideraciones evita, aunque sí matiza, el carácter conflictivo con que el proceso de morir se plantea en el anciano. Resulta imposible dar unas normas específicas acerca de cuál debe ser la actuación del médico cuando se encuentra con un anciano moribundo. Tampoco se conoce bien cuál es la actitud habitual en estas situaciones.

Comunicación de la noticia

Se puede proceder o no a informar al paciente. Los hábitos varían mucho según los distintos países y culturas. En el mundo anglosajón, la tendencia es a decir la verdad, sobre todo en EE.UU. Existen razones culturales y mucho más pragmáticas, como puede ser el miedo a procedimientos judiciales por una mala práctica médica. En el mundo latino se tiende mucho más a ocultar la verdad. Las razones que son válidas para uno mismo - es decir, derecho a la verdad, capacidad para asimilar la noticia, necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc. - pueden no serlo para unos padres de los que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información, iban a sufrir mucho o a los que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia. Debe admitirse que, sobre este tema, no existen recetas generales. Ningún médico puede decirle a otro cómo ha de actuar. Se trata de algo muy personal, que varía en función de varias circunstancias, en particular de cuatro: características de la enfermedad, situación y personalidad del enfermo, actitud del entorno socio-familiar, (especialmente importante en el caso del anciano) y, por último, forma de ser y de pensar del propio médico. En todo caso, al médico debe exigírsele una reflexión previa, cuidadosa, pormenorizada y muy individualizada antes de tomar una decisión. La experiencia demuestra que, en la mayoría de las situaciones, es factible mantener al paciente en la ignorancia durante todo el proceso. No debe ser éste el objetivo fundamental. En el fondo, de lo que se trata es de buscar la conducta que pueda ser contemplada éticamente sin rubor y que, al mismo tiempo, mantenga el respeto por las creencias y necesidades más íntimamente humanas de la persona que va a morir. Deberá hacer equipo con él, con su familia y con su enfermedad. Serán tareas del médico, a lo largo de este camino, las de aliviar los dolores físicos y los males morales, estimular en la lucha por superar lo que se aproxima, relajar tensiones y ansiedades, prever y adelantarse a las vicisitudes y complicaciones que vayan surgiendo.

FASES DE ADAPTACION A LA ENFERMEDAD TERMINAL

2008-02-11T09:10:00.000-08:00

Diversas variables culturales, sociodemográficas y psicológicas influyen en el reconocimiento de la enfermedad maligna, su diagnóstico y el tiempo en el cual el paciente llega a conocer lo que tiene.

El proceso de adaptación puede empezar en cualquier tiempo y aparecer ya en una etapa temprana cuando se descubre por ejemplo un bulto en el pecho, o surgir cuando el deterioro final hace este conocimiento inevitable. Así llega un momento en el que el paciente presiente el advenimiento de la muerte, y es cuando procura generalmente hacer algunas preguntas al médico para conocer la verdad y compartir con el algunas de sus preocupaciones sobre el diagnóstico y pronóstico del mal que padece. A través de ellas quiere manifestar sus sospechas, ya que se ha dado cuenta de la gravedad por el tiempo transcurrido y la evolución.

EL intuir la cercanía de la muerte, no depende necesariamente de la revelación del diagnóstico, como bien lo demuestran muchas encuestas, lo saben mejor los afligidos que los propios profesionales.
El enfermo una vez sabe lo que tiene cambia su foco de atención, buscando formas para ayudar a su familia a aceptar el proceso y dejar en mejor situación a su mujer/marido como a sus hijos. Esta información les puede ser muy útil para aprovechar el tiempo que le queda para ajustarse a la nueva situación. Si bien es cierto que los enfermos quieren vivir tanto como sea posible, otros consideran este tiempo muy corto y consideran bienvenida a la muerte. Entre estos últimos se encuentran los que padecen enfermedades que se las han consumido toda su voluntad de vivir, los ancianos que han tenido una vida dura, los que tienen una fe excepcional en un Ser superior, en otra vida, etc… y aquellos cuyas vidas han sido muy tristes, para los cuales las muerte puede representar el fin del sufrimiento.

COMO PROPORCINAR LA INFORMACION DELICADA:

Son momentos que se requiere mucho autocontrol y mostrar un genuino interés para escuchar al paciente ¿decir o no decir? Si la persona es esperanzadora y es capaz de proporcionarle apoyo, se puede ser honrado sin destruir los mecanismos de adaptación del enfermo.¿como hacerlo? Se preguntará al paciente lo que le gustaría conocer de su enfermedad y se le responderá en términos que pueda comprender, si bien tienen derecho a conocer, no todos tienen que saberlo todo.

CHARLES- EDWARDS Y RENIER señalan tres principios que pueden ser de ayuda en estos momentos tan decisivos:
 Escuchar bien
 Nunca mentir a un paciente
 No retirar nuca una esperanza a la que le paciente se aferre.

ETAPAS DE LA ADAPTACION: Las observaciones de diferentes autores como las de la doctora KUBLER-ROSS han permitido establecer un esquema evolutivo de la adaptación al proceso Terminal, basado en los mecanismos de reacción o defensa que entran en funcionamiento durante una enfermedad mortal. Lo pacientes parecen atravesar generalmente una serie predecible de etapas emocionales clásicas a veces difíciles de distinguir, que varían individualmente en duración e intensidad:
 Negación y aislamiento
 Ira y furor
 Negación o pacto
 Depresión
 Aceptación

Negación y aislamiento. El rechazo sirve de tapón tras un choque inesperado, como es un diagnóstico Terminal y proporciona tiempo para recogerse y movilizarse de nuevo. Generalmente la negación es una defensa provisional y pronto será sustituida por una aceptación parcial del hecho.
La mayoría de los pacientes pueden hablar brevemente de la realidad de su situación y de repente, manifestar su incapacidad para seguir viéndola de un modo realista.
La conducta mas adecuada es la de no confrontar, ni reforzar la negación, nos comunicaremos por medio de preguntas abiertas.
Podemos decirle que cuando esté dispuesto para hablar de ello, nos lo comunique.

Ira y furor.
Cuando no se puede seguir manteniendo la primera fase de negación, es sustituida por sentimientos de ira, rabia, envidia y resentimiento. Se expresa proyectando estos sentimientos a los amigos, familiares y personal hospitalario.
Durante este periodo se convierte en un paciente difícil, quejumbroso y exigente, que descarga su cólera sobre los que le rodean. Los demás tenemos a tomar estos insultos como ofensas personales y a evitar aún más a tales enfermos. El paciente se pregunta. ¿ Porqué a mí ?. No solo él también sus familiares.
Es importante nuestra tolerancia ante la indignación racional o irracional del paciente y nuestra capacidad de escucha. Dejando que estos enfermos desahoguen su ira, poco a poco se vuelven más exigentes, mas amables y con frecuencia requieren menos medicación.

Negociación o pacto. Es una etapa pasajera durante la cual el paciente parece estar en paz, pero en realidad está desarrollando toda una serie de contactos que se dirigen hacia lo sobrehumano, curanderos, promesas, milagros, etc.
El significado psicológico de la negociación consiste en que el paciente tiene el valor de mirar de frente a lo que le acontece y pide que se le alargue la vida para poner sus cosas en orden, para concluir asuntos pendientes. Moviliza recursos internos para tener fuerzas en el final del viaje.

Depresión.
Indica la lucha con el sentido de una gran pérdida. Es una parte esencial y beneficiosa de la preparación para aceptar la muerte inevitable. Depende de la discrepancia entre los deseos del paciente, la preparación para la muerte y las expectativas de quienes están en el entorno del enfermo.
La depresión primero es activa: lamenta pérdidas pasadas (Pérdida de un pecho, incapacidad para los quehaceres cotidianos, etc.). Una persona comprensiva no tendrá ninguna dificultad para descubrir la causa de la depresión y aliviar algo el sentimiento de culpabilidad o vergüenza excesivas que a menudo acompaña a la depresión.El segundo tipo de depresión no tiene lugar como resultado de la pérdida de algo pasado, sino que tiene como causa pérdidas inminentes. Se caracteriza por un pesar silencioso y preparatorio del duelo, ya no intenta ser sociable en absoluto, y llora las pérdidas futuras. Es una etapa difícil para los profesionales y los familiares; no debemos estimular al paciente a que mire el lado alegre de las cosas porque eso significaría que no debería pensar en su muerte inminente, será absurdo decirle que no esté triste, ya que todos nosotros estamos tremendamente tristes. Una forma de ayudar a estos pacientes es diciéndoles implícitamente o explícitamente que pueden llorar por la pérdida. Solo los pacientes que han podido superar sus angustias y ansiedades serán capaces de morir en una fase de aceptación y de paz.

Aceptación.
Se produce una vez se ha pasado por los anteriores estadios.
El paciente, llegará a una fase en la que su “destino” no le deprimirá ni le enojará. La aceptación se describe como la capacidad para contemplar la llegada de la muerte con un cierto grado de expectativa. Debido a la fatiga y a la debilidad el paciente, tiene periodos progresivos de sueño, comienza a comunicarse más de forma no verbal que verbal, puede entrar en coma, hay pocas emociones y quiere descansar. Siente paz y que su vida se ha acabado.

Tristemente algunos pacientes nunca alcanzan una etapa de paz total, sino que más bien terminan enfadados, negativistas y luchando hasta su muerte.
Son aquellos que no han sido capaces de superar las fases anteriores por falta de apoyo o por haber negado o evitado todas las experiencias dolorosas en sus vidas. Algunos se vuelven cada vez más molestos, haciendo la vida intolerable a sus familiares y aquellos que los cuida, por lo que requieren sedación.
“una muerte digan según LEON J. KASS no consiste solo en la ausencia de tribulaciones externas. La dignidad frente a la muerte no viene conferida desde el exterior sino que requiere una grandeza de ánimo que proviene de la persona misma que la afronta.

EL ENFERMO TERMINAL

2008-02-10T11:44:00.001-08:00

FUNDAMENTOS DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS:
Los cuidados paliativos son todavía demasiado a menudo ignorados y vistos como algo que tendrá que usarse al final de una lista de opciones de tratamiento, pero, dada la calidad de vida y confortabilidad que proporcionan, necesitan ser una parte integral del tratamiento activo de los pacientes con (cáncer, sida, cirrosis hepática, demencias, etc….) cuyas vidas resultarán sensiblemente más beneficiadas si tienen acceso a las técnicas paliativas desde un principio.

OBJETIVOS GENERALES DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS:

 Mantener al paciente cómodo y tan libre de síntomas como sea posible, aun cuando no pueda expresarlo.
 Establecer metas realistas de tratamiento, dependiendo de la causa del síntoma y su posibilidad de reversión.
 Proporcionar el cuidado médico como parte de un todo que va desde la curación en un extremo al cuidado Terminal en le otro, de modo que el paciente y la familia no sientan una ruptura en esta continui-dad.
 Ofrecer a los pacientes una oportunidad para dialogar, si lo desean, sobre su enfermedad y ser informados de su diagnostico, tratamiento, pronósticos alternativos, las inmediatas y futuras implicaciones de la familia, incluso costos, en términos que puedan comprender.
 Satisfacer en la medida que sea posible, las necesidades espirituales, emocionales y psicológicas de los pacientes y aceptar su respuesta sin reaccionar ante éstas de una forma que se interprete como rechazo.
 Hacer más agradable el tiempo presente mediante la programación de actividades de entretenimiento apropiadas para satisfacer las necesidades del paciente.
 Apoyar a la familia y a los seres queridos del paciente para que mejoren su relación entre si y se reduzca la sobrecarga que representa la enfermedad.

EL PACIENTE TERMINAL:
No existe un paciente Terminal típico. Los pacientes, como otras, personas, son individuos, cada uno de ellos especial, por lo que buena meta de quien interviene en esta etapa es intentar ayudar a cada enfermo a que haga lo mejor que pueda por si mismo, según su enfermedad, síntomas, ansiedad, temores, frustraciones, su familia, amigos, historia cultural, creencias y su capacidad o incapacidad de aceptar lo que le esta pasando.

En la situación de enfermo Terminal concurren una serie de características que son importantes, no solo para definirlas, sino también para establecer adecuadamente la terapia. Los elementos fundamentales son:
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especifico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en pacientes, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Nos parece interesante hacer mención a la definición que sobre cuidados a enfermos terminales realiza la OMS (1.990): “Los cuidados paliativos... afirman la vida y reconocen la muerte como un proceso natural... ni aceleran ni posponen la muerte, proporcionan alivio para el dolor y otros síntomas angustiantes, integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado, ofrece un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan dignamente como sea posible hasta que mueran. Ofrecen un sistema de soporte a la familia para hacer frente a la enfermedad y a su propio duelo”.

LA FAMILIA:

Las familias cambian con un enfermo en casa y pueden afectarse sensiblemente, por lo que necesitan que se les ayude y comprendan al mismo tiempo al paciente. Con ellas se realizará un trabajo a base de empatía. Muchos familiares demandan que alguien escuche sus aflicciones y su ansiedad personal, sus sentimientos de culpa y de frustración. Es necesario cultivar una técnica que mejore la comunicación con la familia. Así, en ocasiones, no dan crédito a la realidad y buscan otras soluciones, antes de aceptar lo inevitable. Aquí es donde son más necesarios la amabilidad y el interés del equipo de cuidados para ayudarles a identificar y eliminar muchas barreras emocionales. Una forma importante de reducir la ansiedad de las familias es invitarles a intervenir en los cuidados del enfermo tanto en casa como el hospital, además de ser beneficioso para el paciente y facilitarles un mayor contacto, les sirve para manifestarles su cariño y deseo de serles útiles mientras viven.
Una vez se produce la muerte continua el interés médico por la familia, porque el proceso de aflicción afecta de diferentes formas a todos los estratos de este grupo social.

EL PAPEL DEL MEDICO:
El médico es un miembro del equipo que por su propio trabajo puede influir muy positivamente sobre el paciente. Debe valorar, con el resto del equipo, el grado de deterioro producido por la enfermedad y programar conjuntamente los cuidados que el paciente necesita y evaluar con la necesaria frecuencia las respuestas del enfermo a los tratamientos, conformen aparezcan, otros síntomas molestos.

UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS:
Las U.C.P ( unidad cuidados paliativos) son servicios especiales que funcionan generalmente dentro de los hospitales generales o asociadas a ellas para aceptar a los pacientes:
 Que sobrepasen las posibilidades del control del médico de cabecera.
 Que sufran actividades activas progresivas y en estado avanzado.
 Que vivan solos, sin posibilidades de ser ayudados.
 Con padecimientos que precisen un ingreso temporal por un gran impacto emocional y deterioro en el sistema de apoyo familiar.
UNIDADES DE ASISTENCIA DOMICILIARIA ( U.A.D.):
Están destinadas a cubrir el espacio vacío que queda entre el médico de cabecera y las U.C.P. Desempeñan la misión de prolongar la asistencia especializada a nivel domiciliario, una vez que el enfermo es dado de alta.
FUNCIONES:
 Controlar y modular la administración de fármacos hasta la muerte en su propio domicilio.
 Reunir al personal y los medios para ofrecer una asistencia continua y organizada.
 Adiestrar a la familia en técnicas de enfermería simple para facilitar la higiene, cambios posturales, curación, preparación de comidas, etc.. del paciente.
 Promover la necesidad del ingreso en la U.C.P. si el control de los síntomas es insuficiente en el domicilio.

BASES PARA MEJORAR LA COMUNICACIÓN CON EL ENFEMRO TERMINAL

Una buena comunicación es una necesidad humana básica, y como tal, un requerimiento esencial en el paciente Terminal. Influye positivamente en el control de problemas emocionales como la ansiedad y depresión y en el alivio del dolor y otros síntomas físicos. Los pacientes terminales suelen agradecer poder hablar de sus temores y dificultades con alguien que pueda ofrecerles ayuda, pero necesitan frecuentemente un estímulo par hacerlo. Una buena comunicación se construye a partir de la sinceridad y capacidad para demostrar comprensión por la situación que está atravesando el propio paciente y la familia.
FORMAS DE COMUNICACIÓN:
Las formas como se recibe una comunicación se encuentra alterada por las creencias, historia de la vida, cultura, uso del lenguaje del receptor y otros muchos factores.
La comunicación tiene formas verbales y no verbales, por regla general todas son necesarias para dar el mensaje total. Los miembros de un equipo de atención tienen que ser buenos comunicadores, observadores astutos y buenos escuchas. Y deben de conocer muy bien las etapas del proceso de adaptación a la enfermedad.
El decir a un paciente que los resultados de los tratamientos y las esperanzas no son buenas requiere mucha sensibilidad y capacidad comunicativa. Si bien todos los enfermos tienen derecho a saber lo que tienen, no todos necesitan saberlo todo. Los pacientes siempre prefieren la verdad delicada.
Comunicación verbal: El escuchar y atender al enferme permite comprender como le afecta la enfermedad. Será preciso escuchar con cuidado y responder a lo que dice y estar muy atento a sus mensajes no verbales que nos darán una buena información sobre su estado emocional. Cuando un enfermo nota que sus conversaciones están siendo tomadas en erio se sentirá gradualmente más capaz de discutir su situación y afrontar mejor la realidad.
Comunicación no verbal: Es la responsable del 80% de todas las comunicaciones entre médico/enfermero- paciente, y comienza tan pronto una persona está en presencia de la otra. Los pacientes son muy receptivos del comportamiento no verbal del médico, en particular si no conocen el mal que están sufriendo trata de averiguarlo a través de los datos que se le aclaren sobre su situación.
El contacto visual es muy importante el paciente aprecia que se le mire a los ojos, porque significa preocupación por lo que está diciendo, como norma general las pupilas suelen dilatarse cuando una persona siente interés profundo por algo.
La emoción también se comunica por el tono de voz, las variaciones en le timbre, el énfasis pueden dar a conocer el estado emocional.
El contacto humano es muy importante también, la persona que está temerosa e insegura tiene una mayor necesidad de contacto físico cercano que otra que esta fuerte e independiente.
Ninguna forma de comunicación es más importante en el cuidado del enfermo Terminal que la no verbal.
ELEMENTOS NEGATIVOS EN LA COMUNICACIÓN NO VERBAL:
o Alzar la ceja
o Fruncir el entrecejo
o Poner los ojos en blanco
o Suspirar
o Mantenerse rígido
o Manifestar nerviosismo
o Dejarse caer sobre un sillón
o Hinchar los carrillos
o Mover los pies
o Mirar el reloj con frecuencia
o Hacer botar una pierna

IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN EL EL CUIDADO DEL ACIENTE TERMINAL
Se considera que una buena relación médico-paciente esta basada en la confianza mutua, es uno de los aspectos más importantes del tratamiento del enfermo Terminal. A través de una buena comunicación el paciente puede llegar a explorar sus propios sentimientos y comportamientos hasta conseguir una mejor situación que el permita enfrentarse mas equilibradamente a esta etapa de su vida.
El que escucha a un enfermo procurará desarrollar 3 factores para tener éxito: atención, empatía, aceptación. La escucha debe de ser con la mayor atención posible, para lo cual se dispondrá de tiempo suficiente para sentarse cerca del enfermo. En el caso de que éste se exprese, no importa lo que diga, se le debe escuchar y dejarle quejarse si así lo desea. Compartir sus preocupaciones, sin juzgar lo que dice o minimizar su ansiedad, podría ser la base para una buena comunicación posterior.

LA REVELACION DEL DIAGNOSTICO:
Es el tema más controvertido entre médico-paciente, en especial en las enfermedades crónicas avanzadas y en las que os pacientes sufren una agonía avanzada.
Cada paciente y su familia son únicos, por lo que la información será lo más individualizada posible de acuerdo con la personalidad, deseos y puntos fuertes y débiles de la persona interesada. S i se trata de una enfermedad que deja a la persona afecta sin futuro y con series preocupaciones emocionales, el médico debería ser sincero para que el paciente pueda conocerlo y aprovechar lo mejor posible en tiempo que le queda de vida.

ELEMENTOS QUE MEJORAN LA ATENCION AL ENFERMO:
 Asegurarse de conocer y comprender hasta cierto punto su enfermedad y su evolución probable para informar y evitar el shock de acontecimientos inesperados, así como para disponer de lo necesario para ofrecer al enfermo los mejores cuidados.
 Si el enfermo pregunta directamente si va a morir, decidir si lo que espera es que se le tranquilice o, verdaderamente desea conocer la verdad.
 Ayudar a romper la conspiración de silencio, por lo cual es necesario estar atentos a las peticiones no habladas de ayuda por parte del paciente y sus familiares.
 Preguntar por si existe alguna inquietud o deseo que se pueda satisfacer.

COMO RECIBIR LA NOTICIA DE MUERTE

2008-02-10T07:28:00.000-08:00

RESPUESTAS A LA NOTICIA DE MUERTE

No hay forma fácil de dar las nuevas noticias, y el personal asistencial recibe poco o nula instrucción en relación a como manejar tal situación. Usualmente es en la formación y con la experiencia cuando se aprende.

Habitualmente el médico o la enfermera elabora una escueta historia de los hechos que desencadenaron la muerte, no importa en que medida su limitado conocimiento del fallecido pueda restringir el grado de posibilidades, en un intento de reducir parte del shock que causan las muertes repentinas (no olvidemos el carácter de subitaneidad de la muerte) y en lograr un mejor entendimiento de las noticias por parte de los familiares (17). Por otra parte, también se pretende dar origen a algunos significados mediante los cuales el acontecimiento puede ubicarse en una secuencia de sucesos naturales o accidentales; esto es, la muerte como fenómeno inherente al ir-muriéndose.

En el mundo médico, si uno le investiga para encontrar el ajuste donde los médicos parecen actuar menos como médicos y los familiares menos como "familiares de pacientes", las ocasiones de anuncios de muertes parecen ofrecerse como una situación paradigmática; durante las conversaciones que se siguen a la declaración de la muerte, el interés porque las demostraciones de pena sean adecuadas, por la coherencia de los hechos, por el comportamiento social, por la información suministrada e intercambiada, compiten y prácticamente anulan la competencia de los intereses que gobiernan toda entrevista médica. Mediante su breve intercambio de observaciones, el médico y el familiar, relacionados en tanto que personas, neutralizan efectiva y momentáneamente el carácter radical discrepante de la perspectiva de cada uno con respecto al acontecimiento de la muerte. Cada uno, más allá del respeto por la posición del otro, relega temporalmente a la muerte a una importancia secundaria al acordad mantener un período de "charla social" (17).

Cómo se debe informar

Idealmente, las noticias deberán ser transmitidas por el médico que asistió al paciente durante la enfermedad y que conoce suficientemente bien a los familiares como para ser capaz de expresar las noticias de una manera que anticipe la probable respuesta. Si el médico no está, otra persona, preferiblemente algún otro miembro del equipo asistencial que también conoce a la familia, deberá transmitir la información. No obstante, tanto a nivel hospitalario como ambulatorio, la comunicación de la muerte suele ser un fenómeno simultáneo: habitualmente el médico sólo certifica la realidad de un hecho que la familia ya había apreciado y que sin embargo se resistía a creer.

La importancia de los últimos momentos se debe al hecho de que los pormenores del encuentro serán recordados y referidos en gran detalle, expresando gratitud por la forma cuidadosa o rabia por una insensibilidad percibida.

En el ámbito hospitalario, es importante llevar a la familia a un lugar tranquilo donde la expresión de las emociones no sea embarazoso: también suele ser útil tener a otro familiar presente en el momento de transmitir la información para facilitar la aflicción compartida. Después de que la respuesta inicial ha disminuido, es importante que a la familia se le ofrezca la oportunidad de estar a solas con el cuerpo del difunto: esto puede ser confortante y refuerza la realidad. Posteriormente la discusión deberá responder a cuestiones médicas. Una completa y clara explicación de las circunstancias que rodearon y condujeron a la muerte suele se ya, de forma más tranquila, retomada y repetida. Las respuestas abiertas y la discusión de las preguntas permite al deudo entender intelectualmente las circunstancias que condujeron a la misma y la posibilidad de poder aliviar o resolver interpretaciones erróneas de responsabilidad personal.

La reacción inmediata es usualmente la de un "shock", e incredulidad, aun cuando se hubiese dado un período de aflicción anticipatoria, reflejando la fase inicial de duelo; el rango de emociones varía desde el estoico y no emotivo al histérico. Ocasionalmente ocurren respuestas patológicas; ellas son generalmente pasajeras, pero algunas pueden llegar a ser extremas y requerir intervención para proporcionar confort y seguridad. El patetismo del momento con frecuencia complica la capacidad para manejar la situación rápidamente; además, problemas psiquiátricos previos pueden verse exacerbados en esos momentos y resultar en una amenaza al propio sujeto o a otros.

Con el anuncio de muerte y la creación del "status" de deudo, sin embargo, la familia goza del derecho temporal de suspender su interés por los requerimientos normalmente forzosos de la conducta, la atención, la amabilidad, la deferencia y el respeto por el entorno. Una compostura apropiada sólo suele exigirse a los familiares más lejanos, amigos o conocidos; si el entorno es apropiado, pueden desbordarse sin miedo a ser sancionados, teniendo el derecho de esperar que otras respeten su posición.

Transmitir las noticias de la muerte es también para el doliente inmediato anunciar su propio estado de duelo, y al hacerlo puede obligar a otro a asumir una expresión de simpatía sin dejar que esta surja de forma natural; no sólo se fuerza una expresión de condolencia al transmitir las noticias, sino que también suele apreciarse una disminución del propio dolor por la pérdida.

Al transmitir las noticias a personas ajenas a la familia, el deudo inmediato confía, por lo general, en lo que Sudnow llamó "efecto bola de nieve", es decir, que selecciona ciertas personas clave para que estas divulguen la noticia siguiendo un orden natural basado en las relaciones de las personas que rodeaban al difunto.

Cuando ocurre la muerte, la posición de la familia está estrechamente vinculada con el grado de simpatía que le demuestra su entorno de interacción; la situación de la familia en cuanto a logros del difunto, círculo de amistades y conocidos, y el grado de consideración en que otros le tienen son asuntos directamente relacionados con el número de tarjetas de condolencia y llamadas telefónicas, etc. Estos factores, aparentemente vulgares, pueden ser de gran importancia para la familia: una "concurrencia pobre" puede ser en muchas instancias un golpe tan rudo como la muerte misma.

En el entorno hospitalario suele existir una considerable interpretación de las variaciones en las respuestas emocionales de las personas ante la muerte de un familiar; con frecuencia se invocan las propias experiencias con la muerte para elaborar o fundamentar las propias teorías y emitir juicios de valor.

En este mismo contexto, y aunque no existe ninguna preferencia por el orden, en las conversaciones después del anuncio de muerte se recogen los siguientes temas (17):

1. El tema de la causa se incluye como tal aun cuando las referencias del médico a las circunstancias que condujeron a la muerte hayan sido previamente explicadas. Tiene, por otra parte, el propósito de reforzar la realidad.

2. El tema del dolor. El interés acerca de si el muerto sintió dolor antes de fallecer es una preocupación común a toda muerte no accidental. Según Sudnow, el médico siempre responde "no", y con frecuencia aporta algún tipo de justificación al respecto ("se le administraron analgésicos y sedantes hasta el último momento"); aun cuando la familia pueda de hecho saber que la muerte fue dolorosa, hace sin embargo la pregunta y se va sin discutir la respuesta habitual del médico. Al parecer existe un alivio ante la afirmación negativa del médico respecto a la ausencia de dolor, alivio que, si bien es transitorio, suele ofrecer un cierto consuelo.

3. El tema de la evitabilidad. El tema de la posible prevención y evitabilidad de la muerte no es frecuente en una enfermedad crónica como el cáncer avanzado, si bien puede serlo en casos de neoplasias de evolución rápida y, por supuesto, en las muertes súbitas.

DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL

2008-02-10T07:23:00.000-08:00

DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL:

• Derecho a ser tratado como ser humano vivo hasta el momento de mi muerte.
• Derecho de mantener una esperanza, cualquiera que sea esta.
• Derecho de expresar a mi manera mis sentimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte.
• Derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por objetivos de confort.
• Derecho de no morir sólo.
• Derecho de ser liberado del dolor.
• Derecho de obtener una respuesta honesta, cualquiera que se mi pregunta.
• Derecho de no ser engañado.
• Derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de mi muerte.
• Derecho de morir en paz y con dignidad.
• Derecho de conservar mi individualidad y de no ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.
• Derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la muerte.
• Derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte

LOS PROFESIONALES DE LA ENFERMERIA ANTE LOS PACIENTES MORIBUNDOS

2008-02-09T04:26:00.000-08:00

LA ENFERMERA ANTE EL PACIENTE MORIBUNDO

La enfermera es la profesional del equipo de salud, que más contacto tiene con el enfermo. Dedica su tiempo, su preocupación, su responsabilidad y sus conocimientos para cuidar a sus pacientes.
La enfermera es la persona que llega a conocer y detectar con mayor acierto, las necesidades e inquietudes del enfermo. Su relación es íntima, de contacto físico y emocional.

La relación enfermera - paciente es el "eslabón humano" que enlaza la cadena interminable del complejo manejo del paciente terminal. Su actitud de constante preocupación por proporcionar bienestar al paciente; la coloca en calidad de "salvadora" de una muerte indigna. Es su compromiso humano el aspecto sobresaliente que imprime el respeto a su vida profesional. No son sus conocimientos sobre los avances científicos o su destreza para manejar las técnicas sofisticadas, que día a día aparecen en el mercado de la investigación médica. Es más bien, ese comportamiento sutil de comprensión, al alcance de la intuición de cualquier ser humano, lo que la hace indispensable.

Es una combinación de conocimientos científicos con un interés personal acerca del acto de agonizar y morir. Una mezcla de "agua y aceite", entre la aplicación fría de un tratamiento científico y el complejo e intenso manejo de los aspectos humanos.

Así lo expresa el escritor Jorge Orgaz: "Humanismo significa en el fondo estar imbuido de un sentimiento inteligente de los intereses humanos. El humanismo importa porque forma al hombre y el médico (enfermera) deben ser humanos sobre todo".
Para analizar la relación enfermera - paciente, tendré en cuenta los siguientes aspectos que influyen en el comportamiento de la enfermera:

Conocimientos sobre el manejo de los pacientes terminales:

Las universidades que otorgan diplomas para acreditar la carrera profesional de enfermería, no incluyen en su currículo académico los conocimientos sobre manejo del paciente terminal. No consideran primordial el estudio de la tanatología ni la enseñanza profunda de los cuidados paliativos.
Los estudiantes de enfermería, sobresalen en sus conocimientos acerca del paciente recuperable y rehabilitable. La filosofía académica está basada en prepararlos esencialmente en el manejo de una medicina curable y triunfalista. Es decir, el paciente terminal es un tema de rechazo, impregnado de ignorancia, que carece de sustentación académica. Los universitarios no han aprendido ni debatido durante la carrera, sobre el complejo tema del manejo de la agonía y finalmente de la muerte. No tienen un criterio formado para actuar proporcionalmente de acuerdo con sus conocimientos científicos y psicológicos, con la seguridad y el profesionalismo indispensable para el cuidado del paciente en estado terminal.
Disponibilidad de tiempo

La enfermera encamina sus actividades a los compromisos administrativos y burocráticos que cubran las necesidades económicas institucionales; tiene que cumplir con un sinnúmero de funciones administrativas que la disipan de su acercamiento humano con el enfermo.
Su disponibilidad de tiempo es mínima y generalmente escuchan al paciente con poca intención de comunicarse profundamente con él. Sus metas son cumplir con una serie de procedimientos profesionales para luego llenar los formularios que acreditan el cuidado legalmente reconocido por la institución hospitalaria. La práctica de enfermería está centrada en el manejo adecuado de las instrucciones y formulaciones médico - científicas. La enfermera sobresaliente en el cumplimiento profesional de sus funciones, es aquella que practica los procedimientos de enfermería al "pie de la letra", coincidiendo con las técnicas y órdenes médico - hospitalarias.
El tiempo dedicado a la comprensión y comunicación con el paciente, no se valora ni se estimula y tiende a malgastarse porque carece de planeación. Los momentos libres son valiosos para el personal de enfermería, cuando éste pretende disiparse del conflicto humano permanente que genera el sufrimiento de los pacientes y familiares en los ámbitos de la muerte.

La negación de la muerte, primera defensa psicológica frente al dolor, es el común denominador de esta actitud de la enfermera, como de cualquier otra persona. Sin embargo, si al personal de enfermería se le valorara por su aporte humano de comprensión con el enfermo, tanto sería su crecimiento interior personal, como efectivo para lograr un buen manejo del sufrimiento en el paciente terminal. Cícely Sanders al respecto dice: "El tiempo no es una cuestión de longitud, es una cuestión de profundidad".

Circunstancias inadecuadas para el cuidado de los pacientes terminales :

1. A los enfermos terminales no se los cuida en los lugares adecuados. Generalmente son hospitalizados en los pabellones o unidades de medicina interna, donde se entremezclan absurdamente con enfermos curables o en estados crónicos, cuyo manejo difiere sustancialmente.
Otros son ubicados en cuidado intensivo, donde la enfermera dedica su tiempo al cuidado del "aparataje" y la tecno-logía avanzada que invaden al paciente. Su contacto físico se limita a mover el cuerpo del enfermo ya sea para evitar-le las escaras, bañarlo o manipular algún tubo o sonda que tenga introducido.
Las personas que laboran en Cuidado Intensivo se notan aceleradas y sobrecargadas de trabajo, deben cumplir con sus funciones a "contrareloj" para evitar la muerte de los pacientes en estado crítico.

2. La participación de la enfermera en el equipo de salud es limitada. El médico sigue siendo el único manipulador de la información. Es él quien comunica, según su criterio, el diagnóstico, pronóstico y tratamientos al paciente; toma la mayoría de las decisiones acerca del manejo de la enfermedad, que influyen directamente en la calidad y cantidad de vida del enfermo. Algunas veces desatiende el dolor, la angustia y el sufrimiento del moribundo, porque dedica su atención a supervisar los tratamientos que le generarán un triunfo ante la muerte, además de un sustancioso aporte económico.

En parte, esta actitud médica prohíbe a la enfermera informar o aconsejar al enfermo y familiares respecto al desarrollo de su patología. Quizás su percepción acerca del estado del enfermo interfiere en la toma de sus decisiones, difiriendo estas de las programadas por los médicos. La actitud participativa de la enfermera puede influir en la voluntad del paciente. Así mismo, si su actitud es pasiva, impide que ella contribuya a otorgar el derecho que tiene toda persona de hacer uso de su autonomía, con el consentimiento informado.
Su comportamiento profesional sigue siendo distante. Prevalece en la enfermera esa posición profesional insinuada por el cuerpo médico, de cumplir a cabalidad sus órdenes y formulaciones. Como si su función fuese ante todo, ser una servidora incondicional y una ciega cumplidora de una serie de protocolos preestablecidos.
Generalmente no se tienen en cuenta sus criterios, basados con acierto en las experiencias diarias y en la observación constante del estado físico y anímico de sus pacientes.

3. El acercamiento a la muerte genera emociones y sentimientos de difícil manejo. La enfermera puede verse involucrada en un conflicto moral, cuando se compromete con la voluntad del enfermo. Comprender la situación del paciente que atraviesa una agonía indigna, invadida de dolor tanto emocional como físico, puede despertar en la enfermera inquietudes, ansiedades e impotencia. El hecho de involucrarse con el moribundo, fuerza a la enfermera a considerar su propia mortalidad, aumentando sus temores personales sobre la muerte. Es necesario contar con un grupo de apoyo que le permita a ella ventilar estos sentimientos. Su serenidad, criterio ético y madurez ante la muerte, son abono para el aporte humano que le brinda al moribundo.

Los siguientes factores influyen en el comportamiento del paciente:

Componentes que influyen en su bienestar:

1. Físicos: movilidad, comunicación, actividad, grado de alerta. El deterioro físico influye en su capacidad de comunicación y en su grado de independencia para cumplir con sus actividades diarias. Los estados de somnolencia, incoherencia, agotamiento e inconsciencia aislan e incomunican a los pacientes.
2. Sociales: apoyo del grupo familiar, de amigos y del equipo de salud.
3. Psicológicos: depresión, angustia y múltiples temores ante la muerte; actitud ante la enfermedad.
4. Nivel de comodidad: presencia de síntomas que interfieran en su bienestar.
5. Grado de dolor: dolor físico que abarca la atención del paciente. Sufrimiento que incluye el dolor más su interpretación emocional, muchas veces invadida de ansiedad.

Consentimiento informado:

El derecho del paciente a conocer el proceso de su enfermedad. El diagnóstico, el pronóstico y los beneficios o perjuicios de los tratamientos propuestos.
Los enfermos terminales no son informados periodicamente acerca de su enfermedad; requerimiento indispensable para poder tomar decisiones.
Teniendo en cuenta que son los pacientes quienes demandan la verdad o quienes evitan conocerla, esto no exime a los trabajadores de la salud en su responsabilidad de transmitir sus conocimientos e inquietudes acerca del manejo de su enfermedad.
Cada persona con enfermedad terminal tiene un tiempo y una circunstancia específica que le permite digerir su mortalidad.

Circunstancias que afectan su autonomía:

Estados de debilitamiento extremo, acompañados de depresión o ansiedad, dificultan la comprensión del paciente. Lugares inadecuados, que no guardan un silencio respetuoso. Espacios visualmente fríos, poco acogedores, que contribuyen a una comunicación poco pro-funda y confiable.
Personal de salud que actúa precipitadamente, carente de tiempo, dedicación y contacto emocional con el enfermo insuficiente. Actitud que lo aisla en su realidad y lo lleva a sentirse desprotegido.
La avalancha de procedimientos científicos que incontrolablemente invaden al enfermo, lo convierten en un títere de la escena médica. Su voluntad no tiene validez ante la intención salvadora y triunfalista de los protagonistas. El moribundo entra al "torbellino de la tecnología" con o sin conocimiento de su destino y de su probable fallecimiento indigno.

Finalmente considero que la relación enfermera - paciente seguirá siendo un matrimonio de intereses mutuos. Los unirá los lazos de comprensión humana, que contribuyen a apaciguar los aspectos dolorosos de un cuerpo en desintegración por una enfermedad irreversible. Solo así, podremos asegurar que la agonía con sus crueldades implícitas, podrá ser más soportable si la enfermera asume su íntima relación de comprensión.

ULCERAS POR PRESION

2008-02-08T07:56:00.000-08:00

Consejos para cuidados del paciente encamado: úlceras por presión

Las úlceras por presión (UPP) forman un problema habitual en pacientes encamados. Al llegar a la edad avanzada uno de los mayores factores de riesgo para la formación de estas UPP es la falta de movilidad y la necrosis que esta situación produce. Así, en los últimos estudios realizados para la prevención de este tipo de heridas, podemos concluir que lo más importante es la obtención de una buena movilidad de las personas de riesgo, para ello: la realización de unos adecuados cambios posturales; y la utilización de productos que hidraten la piel y mantengan la integridad de la misma.Definición.

La UPP es una lesión de origen isquémico (tejido muerto), consecuencia del aplastamiento tisular entre dos planos duros: uno perteneciente al paciente (hueso) y otro generalmente externo a él (el plano del lecho, del sillón o de un objeto cualquiera).Fisiopatología de las úlceras.La formación de estas lesiones tiene su origen en la falta de circulación de sangre en una zona (necrosis) durante un período prolongado ya que se produce una compresión capilar, originándose acidosis tisular y destrucción de los tejidos.Manifestaciones clínicas de la isquemia.Podemos clasificar las UPP en diferentes fases dependiendo su grado de lesión e isquemia.

ESTADÍO 1 o UPP DE PRIMER GRADOEs la fase inicial de la UPP, se caracteriza por un pequeño edema y enrojecimiento de la zona. Afecta a epidermis y dermis. En esta fase es muy importante la prevención. Para ello la utilización de productos que mantengan la zona hidratada y mucha movilidad es lo esencial.

ESTADÍO 2 o UPP DE SEGUNDO GRADOEn esta segunda fase se forma un pequeño eritema situado justo encima de un relieve óseo. Se ve afectada epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo superficial. En este grado es imprescindible la intervención de personal sanitario y especializado para evitar que la herida pase al estadío siguiente.

ESTADÍO 3 o UPP DE TERCER GRADOSe forma un flictena, esto es, la herida toma aspecto enrojecido y se puede observar la aparición de esfacelos (tejido de aspecto amarillento que anuncian la gravedad de la lesión), estos tejidos se deben desprender con la utilización de cremas y pomadas que ayuden al desbridamiento químico. Se ve afectada la zona hasta el tejido celular subcutáneo profundo.

ESTADÍO 4Se produce una pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido. En este estadío pueden presentarse zonas necrosadas que ya no pueden regenerarse y el tejido por tanto ya no crece en esas zonas. Se afecta también el tejido muscular e incluso en ocasiones el hueso pudiendo producirse infección sistémica. El desbridamiento de la zona necrosada es muy importante para poder tratar la úlcera.

Localización de las UPPLas zonas más susceptibles de ulceración son:1. En decúbito supino: talones, sacro, codos, omóplatos y cabeza.2. En decúbito lateral: maléolos, cóndilos, trocánteres, costillas, acromión y orejas.3. En decúbito prono: dedos, rodillas, órganos genitales en hombres, mamas en mujeres, acromión, mejilla y oreja.

Finalmente, solo queda indicar como métodos preventivos y curativos: la utilización de protecciones en talones y otras zonas de riesgo, el uso de diferentes cojines y colchones antiescaras, sin olvidar la importancia de la movilidad y cambios posturales en personas de riesgo y la utilización de cremas, ungüentos y apósitos que hidraten la piel y la mantengan íntegra.

EL ALZHEIMER

2008-02-08T07:42:00.000-08:00

Una forma de demencia

La Enfermedad de Alzheimer, la causa más frecuente de demencia en los ancianos, es un trastorno grave, degenerativo, producido por la pérdida gradual de neuronas cerebrales, cuya causa no es del todo conocida. Se trata de una enfermedad muy rara en los pacientes jóvenes, ocasional en los de mediana edad y cada vez más frecuente a medida que se cumplen años.
La enfermedad afecta a las partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje. Aunque cada día se sabe más sobre la enfermedad, todavía se desconoce la causa exacta de la misma y hoy por hoy no se dispone de un tratamiento eficaz.
La demencia es un trastorno cerebral que afecta seriamente a la habilidad de una persona para llevar a cabo sus actividades diarias. Es una deficiencia en la memoria de corto plazo -se olvidan las cosas que acaban de suceder- y a largo -se eliminan los recuerdos-, asociada con problemas del pensamiento, del juicio y otros trastornos de la función cerebral y cambios en la personalidad.
Los síntomas de la demencia incluyen la incapacidad para aprender nueva información y para recordar cosas que se sabían en el pasado; problemas para hablar y expresarse con claridad, o para llevar a cabo actividades motoras o para reconocer objetos. Los pacientes, además, pueden sufrir un cambio en su personalidad y pueden tener dificultades para trabajar o llevar a cabo las actividades habituales. En ocasiones pueden presentar síntomas similares a la depresión (como tristeza o problemas de adaptación) o a la ansiedad.
Entre un 25% y un 50% de las personas con más de 65 años tiene problemas subjetivos de pérdida de memoria, sin embargo ésto no tiene por qué significar que vayan a desarrollar una demencia en el futuro y los expertos suelen considerar esta disminución de las capacidades algo normal que se asocia con la edad.
Existen causas reversibles de demencia como la fiebre alta, la deshidratación, los déficits vitamínicos, la mala nutrición, reacciones adversas a fármacos, problemas con la glándula tiroidea o traumatismos cerebrales leves. El reconocimiento de estas causas y su tratamiento puede mejorar la situación del enfermo, pudiendo retornar a su situación previa tras curar el proceso que ha provocado las alteraciones.
Sin embargo, en la mayoría de los casos la demencia no es reversible. Las causas más frecuentes de demencia irreversible son el mal de Alzheimer y otras enfermedades degenerativas como la enfermedad de Parkinson o la demencia por cuerpos de Lewy. Las demencias de causa vascular son las segundas en importancia en los países occidentales, y las primeras en algunos países orientales como Japón. Este tipo de demencia se produce por lesiones en los vasos que irrigan el cerebro, bien por infartos cerebrales múltiples, o por hemorragias, o por disminución de la sangre que llega al cerebro. Con frecuencia los pacientes tiene una demencia 'mixta', es decir que tienen una enfermedad degenerativa y una afectación cerebrovascular.
La demencia se está convirtiendo en uno de los problemas sanitarios más importantes de nuestra sociedad, cada vez mas anciana. La frecuencia de la demencia se duplica cada cinco años, a partir de los 65 años, y se estima que más del 30% de los pacientes mayores de 85 años tienen demencia. Muchos de estos pacientes tienen una demencia tipo Alzheimer.
Históricamente el término enfermedad de Alzheimer se aplicó a la demencia progresiva que se desarrollaba en la edad media de la vida, antes de la etapa senil. Por el contrario, se denominaba demencia senil a la que aparecía en las etapas avanzadas de la vida. Con el tiempo se fue demostrando que ambos procesos eran el mismo, independientemente de la edad de aparición.

CUIDADOS PALIATIVOS

2008-02-08T06:19:00.000-08:00

¿Qué es el cuidado paliativo?

En algunos casos el cáncer de la persona no puede curarse ni controlarse con tratamiento, o la persona no desea recibir tratamiento adicional. Sin embargo, esto no quiere decir que no hay nada más que se pueda hacer. El tratamiento paliativo, —a veces llamado cuidado en su etapa terminal— es una forma de cuidado que le ayuda a la persona a tener la mejor calidad de vida posible a medida que su cáncer progresa. El objetivo del cuidado paliativo no es el no morir. En cambio, el objetivo es vivir cada día que queda de vida tan completo como sea posible.Las siguientes son las metas principales del cuidado paliativo:
Aliviar el dolor y demás síntomas
Mejorar el bienestar emocional, mental y espiritual
Dar apoyo a los miembros de familia de la persona que tiene cáncer durante la enfermedad y después de la muerte de la persona.
El cuidado paliativo involucra una participación en asociación entre la persona que tiene cáncer, su familia y amigos y los miembros del equipo de cuidado de salud. Este equipo puede incluir los servicios de un médico, enfermero, trabajador social, asesor psicológico y de un consejero espiritual.

¿Cómo puede aliviar el dolor y otros síntomas el tratamiento paliativo?

A medida que el cáncer de una persona avanza, la persona puede experimentar una serie de síntomas. Estos síntomas pueden incluir dolor, pérdida del apetito, fatiga, debilidad, pérdida de peso, constipación, dificultad para respirar, confusión, náusea, vómito, tos y garganta adolorida o seca. Todos estos síntomas se pueden manejar con tratamiento apropiado. Una persona que tiene cáncer no debería tratar de ser fuerte y tolerar el dolor u otros síntomas. El hacerlo podría tener un efecto perjudicial en el estado físico y emocional de la persona. Por este motivo, una persona que tiene cáncer debe hablarle a su médico acerca de cualquier síntoma que ella esté teniendo.El dolor es uno de los síntomas más comunes que una persona que tiene cáncer experimenta. Aún si es grave, el dolor casi siempre puede controlarse con medicamento. Cada persona responde al dolor de un modo diferente. El médico hará un plan para el manejo del dolor que reuna las necesidades de la persona. Los calmantes para el dolor pueden administrarse por la boca (en forma líquida o de píldora) o a través del recto (supositorios). También pueden administrarse a través de la piel en parches transdérmicos o inyectarse en la piel, un músculo o una vena. El proveedor de cuidados debe saber que el dolor crónico presente debe tratarse con un horario regular. Es importante no esperar hasta que la persona sienta dolor antes de darle la siguiente dosis, incluso si esto significa despertar a la persona en el medio de la noche.Para algunas personas, el médico puede prescribir un medicamento opiáceo tal como morfina o codeína para aliviar el dolor. Los medicamentos opiáceos con frecuencia causan constipación, es decir, dificultad para hacer que el estómago se mueva; por lo tanto, la persona con cáncer puede necesitar tomar otro medicamento de forma continua para prevenir este efecto secundario común. La persona que tiene dolor puede estar preocupada de hacerse "adicta" a un medicamento opioide para el dolor. Sin embargo, la adicción a medicamentos es muy rara en las personas que tienen cáncer.Puede tomarse varios intentos para que el médico encuentre la forma más efectiva para aliviar los síntomas de dolor. La persona que tiene dolor no debe sentirse decepcionada si un enfoque particular no funcionó. El médico necesita saber acerca de las preferencias de la persona para manejar los síntomas de dolor de la misma. Ayudar a dirigir el curso de su cuidado puede ayudar a la persona que tiene cáncer a sentirse más en control de la situación.

¿Cómo puede una persona que tiene cáncer prepararse a enfrentar el final de la vida?

Cada persona enfrentará el final de la vida a su propio modo. Es normal sentir toda clase de cosas como incredulidad y rabia y hasta aceptación de la situación. Las personas pueden tener mucha dificultad con remordimientos por la manera como han vivido su vida o por las cosas que han hecho. Pueden preocuparse acerca de convertirse en una carga para su familia o sobre cómo los miembros de su familia se las van a arreglar sin ellos. Estos sentimientos y miedos son naturales. Sin embargo, pueden afectar negativamente la calidad de vida de la persona si ésta no lidia con ellos.El cuidado paliativo ofrece la oportunidad de encontrar tranquilidad al lidiar con sentimientos y creencias acerca de la vida y de la muerte. Cada persona necesita encontrar significado a su propio modo y en el tiempo que le tome a cada persona. Algunas personas encuentran alivio al hablar acerca de sus sentimientos con un amigo cercano, miembro de familia, consejero espiritual, asesor psicológico o grupo de apoyo. Otros prefieren lidiar con sus emociones de otro modo, por ejemplo escribiendo en un diario, pintando o escuchando música.

¿Cómo reaccionarán los miembros de familia al cuidado paliativo?

A medida que la muerte de un ser querido se aproxima, cada miembro de familia reaccionará de modo diferente. Es normal experimentar una serie de emociones tales como rabia, choque, ansiedad y sentirse impotente. No existe una sola manera "apropiada" para lidiar con esta situación. Los miembros de familia deberían tratar de aceptar las respuestas y sentimientos diferentes de los unos y los otros. Además, deberían tener en mente que las emociones no siguen ningún horario específico. Solamente porque una persona está lista para pasar a la siguiente etapa en el proceso de reponerse de la pérdida no significa que todos los demás lo estén. Como parte del cuidado paliativo es importante para los miembros de familia aprovechar muy bien el tiempo que tienen con su ser querido en vez de pensar en su muerte.

PREVENCION DEL SIDA

2008-02-07T04:40:00.000-08:00

Condiciones Para Que Pueda Transmitirse El VIH
Para que pueda haber transmisión del VIH tienen que darse tres condiciones. Este concepto es muy importante para comprender el riesgo.

El VIH Debe Estar Presente;

Parece evidente, pero el VIH solamente puede transmitirse si una de las personas es portadora del VIH. Algunas personas presuponen que ciertas conductas (tales como el sexo anal) de por sí pueden causar el SIDA. Esto no es correcto; algunas conductas son más riesgosas, pero solamente si el VIH está presente.
Tiene Que Haber Suficiente Virus;
Incluso cuando hay VIH, lo importante es la concentración de VIH que haya. En la sangre, por ejemplo, el virus está muy concentrado. Una pequeña cantidad de sangre es suficiente para infectar a alguien. Pero la misma cantidad de otros fluidos (como el fluido vaginal o el pre-semen) no permitiría la transmisión porque el VIH está mucho menos concentrado en esos fluidos.
Y El VIH Debe Entrar En La Corriente Sanguínea.
No es suficiente haber estado en contacto con un fluido infectado para contraer el virus. La piel no permite que el VIH se introduzca en el cuerpo. El VIH puede entrar sólo a través de una cortada nueva, lastimadura o roce abierto o a través del contacto con las membranas mucosas.
Fluidos Infecciosos
El VIH puede ser transmitido de una persona infectada a otra a través de los siguientes fluidos:

sangre (incluyendo la sangre menstrual)
semen
secreciones vaginales
de la madre al bebé a través de la leche materna
La sangre contiene la concentración más alta de virus, seguido de semen y de fluidos vaginales.
También podría tranmitirse el VIH por:

fluido pre-eyaculatorio (pre-semen)
No hay evidencia que el fluido pre-eyaculatorio transmita el VIH. En comparación con el semen, este fluido no proviene de los testículos, sino de las glándulas seminales. Sin embargo, el fluido pre-eyaculatorio puede contener pequeñas cantidades de semen y glóbulos blancos, que pueden transmitir el VIH. Sin embargo, no se ha podido demostrar que exista suficiente cantidad de virus para transmitir el VIH.
El VIH no puede transmitirse mediante:
heces
saliva
sudor
lágrimas
orina
Vías De Transmisión
La tercera condición para que se transmita el VIH (que debe entrar en la corriente sanguínea), puede suceder principalmente de tres formas:
Sexo sin protección
Por contacto sanguíneo directo (incluyendo al compartir agujas para drogas inyectadas; o antes de 1985, por transfusiones de sangre)
De la madre al bebé (antes o durante el nacimiento, o a través de la leche materna)
El VIH puede entrar al cuerpo por cortadas abiertas o al infectar directamente las membranas mucosas. La transmisión puede ocurrir en el ano o recto, en la vagina y el pene, en la boca (mucho menos riesgoso) y en los ojos. Esas partes del cuerpo requieren protección cuando entran en contacto con fluidos infecciosos. El VIH no puede atravesar la piel sana (intacta, sin cortadas recientes).
Rutas Sexuales De Transmisión
Coito sexual anal o vaginal: En los genitales y el recto, el VIH puede infectar las membranas mucosas directamente o entrar por cortadas o heridas ya existentes o que se hagan durante el acto sexual. Muchas de estas pueden ser indoloras y por lo tanto la persona no sabe que las tiene.
Sexo oral (contacto boca-pene, boca-vagina, boca-ano): La boca es un entorno muy poco hospitalario para el VIH. Esta ruta es mucho menos riesgosa que el coito anal o vaginal. Sin embargo, se han dado casos documentados de transmisión del VIH por vía oral, así que no podemos decir que recibir semen, fluido vaginal o sangre infectados en la boca no tenga riesgo.
Estudios de la transmisión heterosexual: Es evidente, a la vista de las investigaciones epidemiológicas y por simple sentido común, que el VIH puede transmitirse por vía sexual entre hombres y mujeres. Varias investigaciones con parejas femeninas de hemofílicos VIH positivos demuestran que la transmisión sexual puede ocurrir de hombre a mujer. Esta conclusión está apoyada por las estadísticas de mujeres que tienen SIDA cuyo único factor de riesgo fue el de tener relaciones sexuales un hombre que tuviera SIDA. La transmisión sexual de mujer a hombre parece ser menos efectiva, pero definitivamente puede ocurrir.
Transmisión No Sexual
Compartir jeringas: una jeringa puede pasar sangre directamente de una persona a otra. Esta es la manera más eficaz de transmitir el VIH.
Accidentes con jeringas: Una investigación de más de 2.000 profesionales de la salud que viene realizándose desde hace varios años ha evaluado el riesgo de exponerse al VIH por contacto con sangre en un hospital. Más de 1.000 trabajadores sufrieron un accidente con jeringas que se habían utilizado en personas con el virus. El resto de los casos expuso de alguna manera las membranas mucosas al virus, por ejemplo mediante una salpicadura en la cara con sangre o vómito.
De entre todas las personas analizadas, solamente 21 mostraron señales de infección por VIH. Una de estas personas fue una enfermera que había sufrido múltiples accidentes con jeringas, incluyendo una ocasión en que se cayó encima de una jeringa llena de sangre, y todo el contenido entró a su cuerpo. Otro fue un trabajador de laboratorio que se cortó el dedo con un tubo de sangre infectada. Esta investigación demuestra que el SIDA es una enfermedad difícil de transmitir, y que la exposición al virus tan directa de estos trabajadores de la salud no fue suficiente para infectarlos, excepto en los casos más extremos.
Transfusiones de sangre: desde marzo de 1985, toda la sangre que se usa en transfusiones en EE.UU. ha sido analizada con la prueba de anticuerpos del VIH. Esta práctica ha eliminado casi totalmente el riesgo de infectarse en una transfusión. Otros países han implementado programas similares, pero en algunos aún hay problemas en la regularidad con que se lleva a cabo el procedimiento.
Tratamientos contra la hemofilia: la hemofilia es una enfermedad genética (normalmente afecta a los hombres) por la que una persona no tiene la capacidad de coagular sangre. Para controlar la enfermedad, los hemofílicos usan un factor de coagulación, llamado Factor VIII, que se prepara con la sangre de muchos donantes. En EE.UU., más de 90% de los hemofílicos tienen el VIH porque recibieron Factor VIII que estaba contaminado. Sin embargo, en la actualidad este producto se trata con calor para destruir el VIH. Además, actualmente hay productos equivalentes que son sintéticos y que no implican un riesgo de infección.
Otros productos sanguíneos: además de la sangre entera, las plaquetas (células rojas) pueden transmitir el virus. Pero este producto también se analiza actualmente para descartar la presencia de VIH. No hay otros productos sanguíneos que transmitan el VIH. La gamma globulina y la vacuna de la hepatitis B no transmiten el VIH. La gamma globulina puede, en ocasiones, transmitir anticuerpos al VIH, pero no el propio virus, y estos anticuerpos desaparecen después de algunos meses.
De madre a hijo: la transmisión vertical, o de madre a hijo, puede suceder antes o durante el parto, y a través de la leche materna. Solamente el 25% de los bebés nacidos de una madre VIH+ nacen con el VIH, y eso sin que la madre tome ningún tratamiento. Este porcentaje puede reducirse al 5% a 8% si la madre toma AZT en las últimas etapas del embarazo. Los recientes estudios presentados en la 12ª Conferencia Mundial sobre el SIDA señalan que el riesgo puede reducirse incluso al 2% si la madre toma AZT y tiene un parto por cesárea. Se están llevando a cabo otros estudios para determinar si el lavado vaginal y el empleo de supositorios antivirales por vía vaginal antes del parto son eficaces para reducir la transmisión perinatal.
La leche materna contiene VIH, y aunque una pequeña cantidad de leche no representa un riesgo significativo de infección para los adultos, sí es riesgosa para los niños. En la 12ª Conferencia Mundial sobre el SIDA, la Organización Mundial de la Salud de las Naciones Unidas presentó la recomendación de que las mujeres VIH positivas no dén el pecho a sus hijos. Incluso si la madre está tomando AZT, la transmisión del VIH mediante la leche materna es del 5%.
Inseminación artificial: el semen donado se analiza para descartar la presencia del virus. Los donantes reciben la prueba de anticuerpos cuando dan la muestra. El semen se congela durante seis meses, y al término de este periodo, el donante recibe una segunda prueba para confirmar el análisis. El semen no se utiliza antes de completar este procedimiento.
¿Cómo No Se Transmite El VIH?
Insectos
El VIH no es transmitido por mosquitos, moscas, pulgas, abejas u otros insectos similares. Si un insecto chupa sangre de alguien infectado con el VIH, el virus muere en el estómago del insecto (mientras este digiere la sangre). El VIH solo puede vivir en células humanas. Los mosquitos no transmiten el VIH por dos razones:
El mosquito chupa sangre pero inyecta saliva. La sangre de una persona no es inyectada en la próxima víctima del mosquito.
El VIH muere dentro del cuerpo del mosquito. La gente se confunde algunas veces porque los mosquitos transmiten la malaria. Pero en este caso, la malaria utiliza el cuerpo del mosquito para reproducirse. El VIH no puede hacerlo.
Estos hechos se confirman por la epidemiología. En áreas donde los mosquitos son comunes y donde hay muchos casos de SIDA, la distribución de casos de SIDA en la población es la misma que en otras áreas. Si los mosquitos transmitiesen el VIH, habría un número mayor de niños y ancianos infectados en esos lugares.
Compartiendo platos, utensilios o comida
El VIH no se transmite a través del contacto cotidiano. El VIH no se transmite por la saliva y por lo tanto es imposible contraerlo al compartir tazas, vasos, un tenedor, un sandwich o una fruta.
Tres investigaciones realizadas en los Estados Unidos, Europa y África han demostrado que el VIH no puede ser transmitido ordinariamente mediante actividades normales, ni aún cuando las personas estén viviendo cerca. Todas las investigaciones examinaron hogares con personas que tenían VIH para ver si algunas de estas habían podido infectar con el VIH. Se excluyó el contacto sexual. En muchos de de estos hogares tenían un niño pequeño con VIH. Estos niños siguieron jugando con sus hermanos como lo hacen los niños: luchando, peleando, escupiendo, compartiendo la comida y la ropa y muchas otras actividades. Ningún miembro de estos hogares mostró señales de infección. Esta investigación demuestra que el VIH es difícil de transmitir, y que ni siquiera el contacto íntimo que suele haber entre los niños es suficiente para transmitir el virus.
Donación de sangre
Las agujas esterilizadas previenen la posible infección de donantes de sangre.
Albercas, piscinas, etc.
Las sustancias químicas utilizadas en este tipo de instalaciones matan instantáneamente al VIH.
Animales domésticos
Los seres humanos son los únicos que pueden tener el VIH. Algunas personas piensan que pueden contraer el virus de animales, porque estos pueden ser portadores de virus que producen deficiencias inmunológicas similares en sus propias especies (por ejemplo el Virus de Inmunodeficiencia Felina, VIF, que afecta a los gatos y el Virus de Inmunodeficiencia de los Simios, VIS). Sin embargo, ninguno de estos virus puede ser transmitido a la gente, ni el VIH puede ser transmitido a estos animales.
Contacto con saliva, lágrimas, transpiración, heces u orina
El VIH no se transmite por la saliva, y existen muchas pruebas que respaldan esto. En una investigación que incluyó a 79 hombres con SIDA, solamente se pudo encontrar el virus en la saliva de un hombre. Este hombre tenía PCP, afta oral, y otras lesiones en la boca y garganta. Incluso así, la concentración de virus en su saliva era 10.000 veces menor que en su sangre.
A esta investigación podemos sumar la evidencia de muchas otras personas que han tenido contacto de saliva con personas VIH positivas, por un beso, compartiendo comida y de muchas otras formas; no podemos encontrar ninguna evidencia de que estas actividades hayan transmitido el virus ni una sola vez.
Recientes hallazgos sugieren que la saliva podría contener una enzima que mata al VIH. Lo cierto es que hay muchos factores que hacen que la boca sea un sitio muy poco hospitalario para el VIH, tales como los ácidos, las encimas, el aire y la dilución del virus en la saliva.

EL SIDA

2008-02-06T13:54:00.000-08:00

AVANCES CONTRA EL SIDA

Esta semana la FDA (la Agencia del Medicamento de EE.UU.) ha aprobado un nuevo fármaco antirretroviral. Se trata del primero que nace de una de las líneas de investigación de la lucha contra el sida más importantes de los últimos años, la del co-receptor CCR5. Una nueva esperanza para los pacientes seropositivos resistentes a otros tratamientos...
...de una parte del mundo, porque por desgracia, este medicamento tardará años en llegar a los países en desarrollo: Sólo un 28% de los seropositivos de estos países tienen acceso a los medicamentos que les podrían salvar.A mediados de julio, los delegados de la IV Conferencia sobre patogénesis, tratamiento y prevención del sida (Australia) en la que se reunieron 5.000 expertos de 133 países, pusieron las cartas sobre la mesa:
Los avances científicos en la lucha contra el sida, y el diseño de nuevos medicamentos para combatir el virus, no parecen tener un incidencia suficiente como para erradicar el VIH. El mundo no podrá alegrarse de estos progresos hasta que estos medicamentos lleguen a todo el mundo.Es más, Anthony Fauci, inmunólogo, director Instituto de Alergias y Enfermedades Infecciosas de EE.UU., declaró que el mundo está perdiendo la batalla contra la enfermedad.
Por cada persona que recibe terapia, otras seis se contagian. Es decir, que estamos perdiendo la batalla de los números.Según Michel Kazatchkine, director ejecutivo del Global Fund To Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria en los últimos años se han salvado más de 2 millones de vidas gracias a la mejora al acceso a los antirretrovirales en África, Asía, Europa del este, Latinoamérica y Rusia. Sin embargo, todavía queda mucho trabajo. Y mucho dinero. La ONU estima que se necesitan unos 18 millones de dólares anuales, hasta 2010, año en el que ha fijado el objetivo de tratar al 100% de la población mundial.Para ello han firmado la Declaración de Sidney, en la que los países se comprometen a dedicar un 10% de los fondos de investigación del sida a la lucha contra el virus en los países pobres.
Todavía estamos a tiempo de parar una infección que ha matado ya a 25 millones de personas.

LA UNICA SALIDA DIGNA PARA LOS ENFERMOS TERMINALES, SEGUN UN EXPERTO DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

2008-02-06T07:40:00.000-08:00

'Los cuidados paliativos son la única salida digna para la situación de un enfermo terminal', según un experto
Los cuidados paliativos son la única salida digna para la situación de un enfermo terminal", asegura el doctor Carlos Centeno, coordinador de la Unidad de Medicina Paliativa de la Clínica Universitaria de Navarra, con motivo del Día Mundial de los Cuidados Paliativos que se celebra mañana sábado día 8 de octubre impulsado por la Organización Mundial de la Salud.

Más de cincuenta millones de personas mueren cada año; un 80% fallece en los países en desarrollo, muchos de los cuales no tienen acceso a fármacos o cuidados básicos que controlen el dolor. La Organización Mundial de la Salud y otras agencias internacionales insisten que el cuidado paliativo es un elemento esencial en la atención clínica. El objetivo de este día especial es concienciar a la sociedad ante esta situación y conseguir fondos para el desarrollo de unidades especializadas en Cuidados Paliativos.

Según el doctor Carlos Centeno, coordinador de la Unidad de Medicina Paliativa de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra, "la calidad de una sociedad se puede medir por el modo en el que cuida a las personas al final de la vida. En este sentido, en Europa se está produciendo un creciente interés por proporcionar cuidados paliativos a pacientes terminales. Entre otras medidas, en distintos países europeos en los últimos años se ha declarado derecho humano la atención paliativa, se ha modificado la legislación en esta área, se han establecido planes específicos y se han elaborado Planes Nacionales".

En la actualidad España dispone de 6 equipos de Medicina Paliativa por cada millón de habitantes, una situación similar o ligeramente superior a la mayoría de los países europeos, a excepción de Inglaterra que tiene una gran experiencia en este campo. "Aun así, el sistema español ofrece la ventaja de que es uno de los más equilibrados de Europa, pues impulsa tanto la atención domiciliaria como los programas instaurados en los hospitales".

A pesar de que el especialista de la Clínica Universitaria reconoce que "hay mucho por hacer, como establecer un plan nacional de Cuidados Paliativos, es preciso ser positivos. Para muchos el final de la vida sólo tiene la salida del sufrimiento indecible o la eutanasia. No es verdad: la medicina paliativa puede aliviar la enfermedad. Pero no se trata de una tercera vía posible sino de la única salida digna para la situación terminal del enfermo".

ATENCIÓN INTEGRAL

La Clínica Universitaria cuenta con una Unidad de Medicina Paliativa y Control de Síntomas que está formada por un equipo interdisciplinar especializado. En su esfuerzo por ofrecer una labor integral, colabora con los profesionales de otros departamentos en la atención de pacientes tanto en fases terminales como previamente, a lo largo de la enfermedad, en casos especialmente complejos de dolor, desajuste emocional, etc, expuso.

"Como hospital universitario, nuestro interés se centra en integrar la medicina paliativa dentro de la práctica asistencial, la investigación y la docencia. Todo ello redunda en una mejor calidad de la actividad clínica pero no solo de nuestro Equipo sino de la Clínica en general. Existe una unidad de Cuidados Intensivos para casos críticos, y nosotros ponemos intensidad de cuidados en otras situaciones", añadió.

CUIDADOS PSICOLOGICOS PARA ENFERMOS DE CANCER

2008-02-05T07:36:00.000-08:00

Hoy sabemos que un elevado porcentaje de cánceres antes incurables pueden ser tratados con éxito. Pero el camino de la recuperación a veces es largo y difícil; no sólo para el enfermo sino también para aquellas personas que le rodean.

Frecuentemente, pensamos que ante estas circustancias hay pocas cosas que puedan hacer. Pero es importante que sepas que, aunque ésta es una sitación difícil, todos los miembros de la familia pueden ayudar. Tu puedes participar en la recuperación del enfermo y contribuir a que se sienta mejor. Con ello mejorará tu estado de ánimo y conseguiras un ambiente más confortable.

Es posible que pienses que no tienes estrategias adecuadas para enfrentarte a los sentimientos de los enfermos. Esta sensación puede desaparecer si conoces más a fondo los sentimientos de la otra persona y dispones de una serie de pautas que puedes utilizar para comunicarte con ella.

Vamos a explicarte primero las reacciones emocionales más frecuentes que suelen aparecer en estos enfermos; fundamentalmente son ansiedad y depresión. Ambas reacciones son normales ante esta nueva y difícil situación, lo que no significa que no podamos hacer nada; quizá no sea posible hacer que desaparezcan por completo, pero sí podemos contribuir a mejorarlas.

Ansiedad
Cuando hablamos de ansiedad nos referimos a aquellos sentimientos y sensaciones como el miedo, la preocupación, la angustia, la aprensión, que nos producen un enorme malestar. En el enfermo de cáncer, la ansiedad se presenta como sensación de amenaza contra su vida, miedo al dolor y sufrimiento, temor al rechazo debido a cambios corporales, etc...

Depresión
La depresión es un sentimiento de tristeza persistente provocado por pensamientos negativos hacia uno mismo y/o hacia el mundo que le rodea. La depresión en pacientes oncológicos se produce por la pérdida de salud y la posibilidad de realizar sus actividades cotidianas y por la disminución en su calidad de vida.
La ansiedad y la depresión provocan cambios en su comportamiento tales como llanto, pérdidad de apetito, alteraciones del sueño, pérdidad de interés por las cosas, dificultades para concentrarse en pequeñas tareas, cambios bruscos en su estado de ánimo, etc... Estas reacciones pueden diferir de un enfermo a otro, dependiendo de su actitud frente a todo este proceso y del apoyo que reciba de su entorno.
Ahora ya conoces algo más sobre los sentimientos que pueden aparecer en el enfermo, sin embargo ésto no es suficiente, ya que el paciente en este momento necesita que le escuches y que le comprendas. Para facilitar el proceso de comunicación con el enfermo vamos a desarrollar dos habilidades básicas: La escucha y la comprensión.

La habilidad de escuchar adecuadamente significa transmitir al otro que estammos interesados y atentos a lo que nos está contando, de esta forma la comunicación será más fácil y agradable para ambos. Para lograrlo debemos estar disponibles y atentos únicamente a nuestro interlocutor.

¿Como?

* Con gestos y con el cuerpo?
Cuando escuchamos es importante no olvidar que en la comunicación nuestros gestos y posturas son elementos esenciales. No sólo escuchamos con los oídos, también lo hacemos con la mirada, la manos, la inclinación del cuerpo, etc...
Por ello cuando escuches al enfermo debes tener en cuenta los siguientes aspectos:
- Permanecer a poca distancia del enfermo durante la conversación, esto es, que tu cuerpo se incline ligeramente hacia él.
- Mirar al enfermo a la cara y/o a los ojos mientras nos está hablando.
- Realizar movimientos de cabeza para sentir y acompañar la escucha con gestos de manos, brazos, etc...
- Acompañar con expresiones faciales que reflejen que estamos entendiendo lo que el enfermo nos está contando. Por ejemplo: sonreir si nos cuenta algo alegre, mostrar sorpresa, tristeza, preocupación, etc...

* Con palabras:
Normalmente consideramos que para escuchar tenemos que permanecer callados, sin embargo, para realizar una escucha adecuada, es necesario utilizar pequeñas expresiones verbales que transmitan al enfermo que estamos interesados en lo que nos está contando.
Mientras escuchas es importante que:
- Utilices incentivos verbales como "ya veo", "uhm-uhm", "aham", etc...
- Realices pequeños resúmenes de las cosas que nos ha contado el enfermo, haciendo hincapié en los aspectos más importantes.
- Utilices frases del tipo " si no te he entendido mal...", "entonces...", "según me has comentado...", etc. antes de ofrecer el resumen

* Otros aspectos importantes para realizar una escucha adecuada son:
- No distraernos mientras el enfermo nos está hablando, sólo así podrás estar seguro de no perder parte de la información.
- No interrumpirle nunca cuando esté contándonos sus sentimiento, con frases como "no te preocupes...", "nbo tiene importancia...", etc...
- No ofrecer soluciones prematuras; cuando el enfermo te está contando algún problema, no le interrumpas para decirle que tu no conoces la solución, no es el momento de hacerlo, debes esperar a oír todo lo que quiera contarte para ofrecer la ayuda adecuada.
- Identificar el momento en el que el paciente desea que hablemos y terminemos con nuestro papel de escucha.

Cuando una persona cuenta una historia u ofrece cualquier tipo de información espera que la persona que le está escuchando comprenda lo que intenta comunicarle. De la misma forma esto también sucede cuando alguien expresa una emoción o un sentimiento.
La empatía es la capacidad de escuchar activamente los sentimientos y emociones de otras personas y entender que puede tener motivos para actuar como actúa o para sentirse como se siente. Al hacer esto, somos capaces de sentir y compartir las emociones que nuestro interlocutor está experimentando: tristeza, alegría, entusiasmo, preocupación, etc.
Empatizar es una de las habilidades más importantes en la comunicación con el enfermo, si escuchamos sus sentimientos, sentirá que alguien se preocupa por él, así serás una persona significativa con la que compartirá sus emociones negativas lo que facilitará que también preste atención a las cosas positivas que le rodean.

¿Como?
- Observar los gestos, la postura y el tipo de palabras que utiliza el enfermo. así podrás utilizar los gestos y palabras similares, lo que facilitará la comunicación entre ambos y la sensación de ser comprendido.
- Utiliza expresiones para indicarle que le estás entendiendo. Para ello puedes emplear frases como: "Entiendo que te sientas así", "Sí te noto...", "Comprendo que...", etc.
- No emitas juicios sobre el estado de ánimo que le hagan sentirse culpable: "Estoy cansado de verte siempre llorando", "Que sea la última vez que que encuentro así", etc.
- No olvides los componentes no verbles, ya que una sonrisa, un gesto puede tener mayor impaco emocional que mil palabras.

El llanto es la manifestación de múltiples sentimientos que van desde la emoción positiva, la alegría, hasta la tristeza y la desesperanza. Como ves, en la mayoría de los casos, el llanto es una reacción adecuada ante cualquier situación emocional actuando como "válvula de escape" que permite estar más serenos para afrontar la situación.
Sin embargo, el llanto ha sido frecuentemente asociado a debilidad, a depresión, a inmadurez; por eso el que llora "es débil" o "está tomándoselo demasiado mal". Estas consideraciones están tan arraigadas en nuestra cultura que nuestra primera respuesta ante el llanto es evitarlo a toda costa, intentando "clamar al que llora", "subirle el ánimo", o "cambiar de tema".
Por esto responder a una situación de llanto, sin intentar detenerla, no es fácil; reuiere serenidad y poner en marcha las habilidades de escucha y empatía, y sobre todo no intentar detener el llanto cuando ya ha comenzado.

SI ¿Que debes hacer?
* Quédate a su lado si el enfermo no te pide lo contrario.
* Escúchale todo lo que nos quiera decir.
* Evita que otros interrumpan el llanto.
* Quédate lo más silencioso posible.
* Apóyale con el contacto físico.

NO ¿Que no debes hacer?
* Evitar por todos los medios que el enfermo siga llorando ("No llores", "tienes que ser fuerte", etc...)
* Intentar animarle o cambiar de tema ("Si tu estás bien", "No te preocupes", "Cálmate, todo va a salir bien", "Vamos un rato a ver la televisión", etc...)
* Salir del lugar si el enferno no te lo ha pedido.
* Llamar a otras personas si no lo ha pedido.

CONCEPTOS BASICOS SOBRE EL CANCER

2008-02-03T07:22:00.000-08:00

CÉLULAS NORMALES
Y CÉLULAS CANCEROSAS

La célula es el elemento más simple, dotado de vida propia, que forma los tejidos organizados. Está compuesta por una masa rodeada de protoplasma que contiene un núcleo.

Una pared celular rodea la célula y la separa de su ambiente. Dentro del núcleo está el ADN, que contiene la información que programa la vida celular.
El hombre está compuesto de millones de células.

La célula se divide y al hacerlo sus estructuras se dividen también en otras exactamente iguales a las anteriores, con los mismos componentes y funciones que la originaria.

Las células normales crecen a un ritmo limitado y permanecen dentro de sus zonas correspondientes. Las células musculares se forman y crecen en los músculos y no en los huesos; las de los riñones no crecen en los pulmones, etc.

Estas funciones y este ritmo de crecimiento viene determinado por el ADN. Algunas células tienen menos tiempo de vida que otras, como por ejemplo las células del intestino que tienen un período de vida de dos semanas, mientras que los hematíes viven durante unos tres meses.

Otras células van a vivir el tiempo que viva la persona y sólo se dividen para sustituirse a sí mismas, éste sería el caso de las células óseas que actúan cuando hay que reparar una fractura.

La vida de cada grupo de células es distinta y funcionará según se lo dicte su ADN que es distinto para cada tipo de célula. Cada célula está bien diferenciada.

La sangre aporta el oxígeno y los nutrientes necesarios para la vida celular y recoge los productos de deshecho producidos por las células y los transporta a los órganos de filtrado y limpieza (riñones, hígado, pulmones).
La linfa es un líquido incoloro que se compone, en su gran mayoría, por linfocitos, un tipo de glóbulos blancos, y que recorre todo el organismo a través de vasos linfáticos.

El sistema inmunológico se encarga de la defensa del cuerpo a través de los leucocitos que buscan y destruyen a las bacterias y virus.

Los leucocitos viajan por la sangre y por la linfa y se acumulan en aquellos lugares donde hay infección para rodear y matar a las bacterias o virus y, más tarde, emigran por medio de los vasos linfáticos a los ganglios linfáticos.

Los ganglios linfáticos son como racimos de uvas situados en distintas partes del organismo.

Cada ganglio recibe los linfocitos y es en ellos donde se filtran y destruyen las bacterias, los desechos y los propios linfocitos desgastados.

Cuando se produce alguna infección, los ganglios linfáticos se pueden inflamar. Si la infección se produce en un diente, se inflamarán los del cuello. Si la infección es en una mano, estarán aumentados los de la axila correspondiente. Los ganglios también pueden estar inflamados cuando hay un tumor.

La célula normal pasa a convertirse en una célula cancerosa debido a un cambio o mutación en el ADN. A veces esas células, cuya carga genética ha cambiado, mueren o son eliminadas en los ganglios linfáticos. Pero, otras veces, siguen con vida y se reproducen.

Las células cancerosas tienen un aspecto diferente, bien porque su forma ha cambiado o porque contengan núcleos más grandes o más pequeños.

Estas células son incapaces de realizar las funciones que corresponden a las células pertenecientes a ese tejido.

Generalmente se multiplican muy rápidamente, porque les falta un mecanismo de control del crecimiento.

Con frecuencia, son inmaduras debido a que se multiplican de una forma muy rápida y no tienen tiempo suficiente para crecer plenamente antes de dividirse.
Al formarse un gran número de células cancerosas, se amontonan, presionan o bloquean a otros órganos y les impiden realizar su trabajo.

Como no se limitan al espacio originario donde se forman, y se extienden a otras zonas, se dicen que son invasivas.

Tienden a emigrar a otros lugares, a través de la sangre o de la linfa. Las células que se encargan de la defensa del organismo suelen destruirlas, así separadas, pero si sobreviven pueden producir un nuevo crecimiento en un lugar diferente, metástasis, y dañar a otros órganos.

PSICOLOGIA Y ENFERMEDAD TERMINAL

2008-02-02T10:03:00.000-08:00

Enfermedad terminal y psicología de la salud
Resumen
De vida y muerte
Enfermedad y muerte
Adaptación a la enfermedad y a la muerte
Un dilema tras otro
Referencias

Resumen
La fase terminal de la vida se inicia cuando el médico juzga que las condiciones del paciente han empeorado hasta tal punto que ya no es posible ni detener ni invertir el curso de la enfermedad; es cuando el tratamiento se hace básicamente paliativo y se concentra en la reducción del dolor. En tales condiciones surge un sinnúmero de dilemas controversiales, cuya resolución afectan de modo considerable tanto al enfermo y sus familiares como al médico. El presente artículo ofrece una serie de consideraciones relacionadas con la enfermedad terminal y sugiere respuestas para algunos de los dilemas típicos.

De vida y muerte
Salud y enfermedad siempre han sido entidades opuestas. La presencia de la una supone la ausencia de la otra. Desde los tiempos de Galeno se sabe que diferentes enfermedades producen diferentes efectos. Estar ‘sano’ quiere decir sentirse bien y asumir conductas protectoras del estado de salud actual para evitar enfermarse. Estar ‘enfermo’ significa ausencia de salud, expresable en términos de (a) signos objetivos que indican que el cuerpo no está funcionando bien (presión arterial alta, por ejemplo) y (b) signos subjetivos de daño físico (dolor, náuseas, insomnio, etc.). Para el modelo biomédico, la enfermedad supone alguna clase de desajuste en procesos fisiológicos oriundos de trastornos bioquímicos, heridas, infecciones, etc. Para el modelo biopsicosocial el asunto se plantea en términos de un juego entre aspectos biológicos, psicológicos y sociales que de algún modo afectan uno o varios sistemas interconectados en la persona sana. El modelo biomédico ha sido sumamente útil en la generación de tratamientos y vacunas que suponen avances notables en la lucha contra las enfermedades infecciosas, pero ahora se reconoce que hay aspectos individuales del paciente (su historia y relaciones sociales, su personalidad y estilo de vida, sus procesos mentales y biológicos) que deben ser considerados al intentar una conceptualización más integral de ambas nociones.
En cualquier caso, la proposición formal es que ‘salud’ y ‘enfermedad’ en realidad son un continuum en uno de cuyos lados se sitúa la muerte y en el otro el bienestar (Bradley 1993). De alguna manera, todos somos casos terminales y, al mismo tiempo, siempre que tengamos un aliento de vida, todos somos saludables. Resulta entonces obvio que la gradación del continuum dependerá de nuestra exposición a microorganismos dañinos y procesos destructivos, por un lado, y por el otro, dependerá de las medidas preventivas que asumamos, de la resistencia a la enfermedad y las mejoras en la higiene personal, la dieta, el ejercicio o las innovaciones sanitarias.
Normalmente se habla de factores de riesgo aludiendo a condiciones que se asocian a la enfermedad. Varios de esos factores (como la herencia de ciertos genes) son biológicos. Otros (como el hábito de fumar) son conductuales. Los factores de riesgo NO causan el problema de salud: simplemente están asociados a él. Una gran parte de nosotros somos personas sanas al nacer, pero nos enfermamos como resultado de una ‘mala’ conducta propiciatoria de desórdenes de toda clase o de condiciones de tipo ambiental que son deficitarias. De modo que, en última instancia, los antecedentes que explican los estados morbosos son, en realidad, un asunto de responsabilidad individual. La mayoría de las enfermedades que sufrimos es el producto directo de un ‘estilo’ de vida equivocado. Todos los días se nos advierte que estamos siendo sometidos a dietas alimenticias no del todo confiables, pero las personas insisten en preferir alimentos que de ningún modo las hacen más saludables. El sodio es uno de los elementos de la dieta que afecta directamente la presión arterial y los niveles de reactividad en situaciones estresantes, pero su consumo desequilibrado parece ser la norma. Con la cafeína ocurre lo mismo, pero la gente no abandona las bebidas como el café, el té o la coca cola. Este tipo de decisiones son precisamente las que hacen que el sistema médico-asistencial luzca predominantemente orientado hacia un gasto mucho mayor en curar la enfermedad que en prevenirla.
La epidemiología ha acuñado un cierto número de términos que se utilizan para comprender mejor el verdadero entorno de la relación salud-enfermedad. Se habla de mortalidad para describir cuantitativamente los decrementos –o incrementos- ocurridos, por ejemplo, en el número de defunciones producidas por el cáncer de seno; de morbilidad para significar cualquier tipo de cambio detectable que se produzca a partir de cierto nivel de bienestar; de prevalencia para señalar el número de casos en una enfermedad o el número de personas infectadas o en condición de riesgo en un momento determinado; de incidencia para referirse al número de casos nuevos reportados en un período determinado; y de epidemia para describir situaciones en las cuales la incidencia de una enfermedad infecciosa aumenta rápidamente. Algunos de tales términos son expresados en tasas y se habla, por ejemplo, de tasas de morbilidad altas o bajas, o de tasas de mortalidad de 129 niños por 1000 nacimientos durante el primer año de vida en un país o región determinada.
Matarazzo (1982) define la Psicología de la Salud como la suma de contribuciones educativas, científicas y profesionales hacia la promoción y mantenimiento de la salud, prevención y tratamiento de las enfermedades, identificación de correlatos diagnósticos y etiológicos de la salud, la enfermedad y otras disfunciones, y el mejoramiento de los sistemas de salud y las políticas sanitarias. Siguiendo tal concepción, los especialistas en esta área de la psicología tendrían cuatro funciones importantes:
. participar en la promoción y mantenimiento de la salud ayudando a entender por qué la gente fuma, bebe, come dietas de cierta clase o no usa condones. O, también, diseñando programas de educación capaces de promover estilos de vida y conductas más saludables;
. ayudar en la prevención y tratamiento de la enfermedad vía aplicación de principios psicológicos efectivos en la reducción de –por ejemplo- la presión arterial alta para disminuir el riesgo de enfermedad coronaria, además de participar en los planes de ajuste y recuperación de los gravemente enfermos;
. tratar de identificar las causas (o correlatos etiológicos) de la enfermedad. Los especialistas deben preocuparse en buscar explicaciones sobre la conexión existente entre factores de personalidad y enfermedad, además de estudiar los procesos fisiológicos y perceptivos que expliquen disfunciones visuales, auditivas o cognitivas.
. intervenir abiertamente en el mejoramiento de los sistemas de cuidados médicos y las políticas sanitarias mediante la evaluación de las funciones hospitalarias típicas, el personal médico y de enfermería y los costos médicos. Se puede contribuir directamente en tal sentido sugiriendo nuevas formas de lograr una mejor aproximación (más sensible y responsable) hacia el paciente y ofreciendo alternativas válidas para que la atención médica preventiva pueda generalizarse.
Todo lo anterior sugiere que la psicología de la salud, así entendida, la medicina psicosomática (relaciones entre síntomas de enfermedad y emociones correspondientes) y la medicina conductual (relaciones entre salud y conducta) resultan ser disciplinas muy próximas en términos de objetivos. Muy parecidas también porque las tres asumen que las nociones de salud y enfermedad son el resultado de una conjunción entre fuerzas biológicas, psicológicas y sociales (Sarafino 1998). El análisis somero de la perspectiva biológica incluye elementos que van desde los procesos y materiales genéticos responsables de las características heredadas hasta deformaciones o defectos estructurales, pasando por los modos como el cuerpo responde para garantizar la protección de los sistemas.
La perspectiva psicológica resulta más compleja, pues incluye procesos cognitivos (percepción, aprendizaje, pensamiento, solución de problemas, etc.), procesos emocionales (contenidos emocionales positivos como la alegría y el afecto y contenidos emocionales negativos como la rabia, la tristeza y el miedo) y procesos motivacionales (modelos personales de conducta que tienen que ver con la forma como la gente se aferra a programas que tienden al logro de mejores niveles de bienestar). La perspectiva social, en un nivel muy amplio, incluye las distintas formas en que la sociedad afecta la salud de los individuos, el modo como la comunidad promueve o rechaza conductas asociadas a la salud, y la forma como en la familia son promovidas actitudes, creencias y valores que tienen que ver con lo mismo. Resulta obvio que cada uno de tales procesos son significativamente importantes en el mantenimiento del equilibrio indispensable del continuum salud-enfermedad. Es evidente que debemos, en primer lugar, tratar de interpretar de la mejor manera el modo como las tres perspectivas concurren en su determinación.
La investigación generalmente coincide en afirmar la existencia de fuertes nexos entre la personalidad individual y la salud. Así, las personas que normalmente reaccionan con altos niveles de ansiedad, depresión, hostilidad o pesimismo parecen estar en mayor riesgo de desarrollar enfermedades (Everson y otros 1996). De la misma manera, la gente difiere en el modo de enfrentar las situaciones que suponen elevados índices de estrés, y hay quienes se aproximan a ellas con contenidos emocionales relativamente positivos, manteniendo enfoques optimistas y esperanzadores. Parece ser que este tipo de personas se enferma menos (y se recupera más rápidamente) que quienes enfrentan las situaciones estresantes de modo menos positivo. Por otra parte, la gente que experimenta altos niveles de estrés suele emplear repertorios conductuales que suponen un riesgo mayor de enfermedades, como aumentar el consumo de alcohol, cigarrillos y café. La respuesta ante el estrés incluye aumentos en la presión arterial y otros cambios fisiológicos que inducen a una mayor reactividad del sistema cardiovascular y genera la posibilidad de sufrir un ataque cardíaco o empeorar una condición ya existente.
La reactividad incluye la producción por el sistema endocrino de catecolaminas y corticosteroides que, a niveles extremadamente altos, pueden causar un errático funcionamiento cardiaco y conducir a la muerte súbita. Algunas de estas hormonas, además, generan serios trastornos en el sistema inmunológico. Los incrementos en epinefrina y cortisol, por ejemplo, se asocian a una disminución en la actividad de las células T y B, cuestión que parece ser muy importante en la aparición y desarrollo de algunas enfermedades infecciosas y cáncer (Kiecolt-Glaser y Glaser 1995).

Enfermedad y muerte
Siempre hubo, a lo largo de la historia del hombre, alguna enfermedad cuyas connotaciones eran mágicas. Primero fue la lepra, y el propio Cristo nos recuerda que curarla era ciertamente un milagro. Luego fue la sífilis, enfermedad que existió aparentemente desde tiempos casi prehistóricos, disfrazada de formas diferentes. En la edad media la sífilis pareció convertirse en la enfermedad por excelencia, aunque la viruela también hizo lo suyo. A comienzos de siglo le tocó el turno a la tuberculosis.
Después vino el cáncer, enfermedad incurable por excelencia, cuyas connotaciones pueden variar entre sagradas, demoníacas o mágicas. Y el SIDA, que aparece como la última equivalencia de la muerte. Entre unas y otras epidemias anduvo el cólera o el mal de chagas o el paludismo o la lechina o el polio o los accidentes de tráfico o el suicidio o los trastornos cardiovasculares, cada una de ellas expresables en tasas de mortalidad variables.
Cualquiera sea la connotación asignable, una vez que la gente sabe que padece una enfermedad (y muy especialmente si la enfermedad es crónica) se produce una serie de cambios que afectan la percepción de sí mismos y de sus vidas. Eso significa alteración en sus planes a corto y largo plazo, que suelen evaporarse a partir del diagnóstico. La razón es bastante simple: ser una persona sana, bien capacitada y dueña de una psiquis normal es esencial en la construcción y evaluación de la autoimágen. Lo contrario representa un choque muy serio que no solamente inhabilita sino que también amenaza la visión normal que tenemos de sí mismo y nos hace sumamente vulnerables.
De modo que ajustarnos a una enfermedad que potencialmente nos amenaza con la muerte, en realidad es un proceso que, encima de que nos incapacita, también nos llena de incertidumbre y requiere de nosotros enormes esfuerzos de adaptación (Cohen y Lazarus 1979). El proceso de ajuste también va a depender de las características de la enfermedad, algunas de las cuales generan cambios en el aspecto y el funcionamiento corporal que resultan vergonzosos. Hay enfermos que deben usar ayudas exteriores muy visibles para la excreción fecal o urinaria y ello crea exageradas impresiones sobre el impacto social que tales ayudas producen. Suelen también ocurrir desajustes debidos a las restricciones que la enfermedad impone, a causa del temor desencadenado por los procedimientos médicos aplicados o las consecuencias a largo plazo del tratamiento que se sigue o, también, por efecto de la separación de la familia.
Es obvio que la aproximación del desenlace final no se experimenta hoy del mismo modo que en tiempos de la abuelita. La idea de la muerte ciertamente ha cambiado y ha cambiado también el modo de morirse. Hace unas cuantas décadas, cuando el enfermo sabía que se aproximaba el final, se le veía en su casa generalmente rodeado de sus familiares, más interesados los unos en asuntos ‘prácticos’ como el reparto de los bienes, y los otros a la espera de los últimos consejos, pero todos convencidos de que nada o muy poco podía hacerse. La visita de un sacerdote acompañado de un monaguillo era algo inevitable, y el acto de la extremaunción de algún modo indicaba que el asunto había pasado a las manos de Dios. El impacto emocional de semejante acto sobre el enfermo y sobre la familia simplemente sugería la presencia explícita de la muerte. Y con ella, la resignación.
En los días que corren y habida cuenta de los grandes avances de la medicina, cuadros etiológicos que antes terminaban en la muerte ahora son controlables, y los enfermos considerados graves suelen vivir (en realidad agonizando) períodos de tiempo más prolongados. Los progresos notables logrados en cirugía, técnicas de reanimación y transplante de órganos, han prolongado la hora final del desenlace, aumentando las expectativas de vida de manera francamente impresionante. Este encarnizamiento terapéutico también ha logrado producir agonías muy prolongadas, como la de Josip Broz ‘Tito’, hospitalizado desde enero a mayo de 1980; la de Harry Truman, quien a los 88 años estuvo debatiéndose entre la vida y la muerte por tres meses; la de Hari Bumedian, presidente argelino que agonizó por 4 meses; la del presidente brasileño Tancredo Neves, cuya agonía se prolongó por 39 días durante los cuales fue objeto de 7 intervenciones quirúrgicas, o la de Francisco Franco, quien a los 83 años murió rodeado de bolsas de hielo y junto a 20 doctores, luego de agonizar durante algo más de un mes.
Todo esto sugiere, por un lado, que enfrentar enfermedades irreversibles en pacientes terminales puede ser un ordenado proceso asignable a la tecnología médica para tratar de extender la duración del sufrimiento y, por el otro, que la resignación de antaño está siendo sustituida por la esperanza, que siempre será por la curación total y por una vida más larga, especialmente si el enfermo terminal es una persona joven. Esta manera de ver al enfermo terminal (como centro de una disputa encarnizada entre la vida y la muerte) ciertamente ha hecho que la misma noción de ‘muerte’ cambie hasta asumir connotaciones sorprendentes. Pensar sobre una persona que agoniza, típicamente produce sentimientos de tristeza, pero, por sobre todo, los sentimientos suelen ser de admiración por el trabajo que los médicos realizan para mantenerla respirando. Conversar sobre las cualidades del enfermo moribundo ya no es tan importante como hablar sobre las cualidades de una tecnología médica muy avanzada que se realiza en el centro hospitalario o en la clínica.

Adaptación a la enfermedad y a la muerte
Morir de una enfermedad terminal supone sufrimiento, deterioro progresivo, dolor y cambios profundos en el bienestar general de la persona. El proceso puede tomar solamente días o semanas o puede durar años. Uno de los factores que afecta seriamente la manera como la persona enferma y su familia se adaptan a la enfermedad terminal es la edad de la víctima. Cuando muere una persona de 80 años, la noción de ‘muerte’ pareciera ser más ‘apropiada’ que cuando muere una de 20. En este último caso la muerte suele ser calificada como ‘inoportuna’ o prematura. En cualquier situación, adaptarse supone dosis elevadas de ansiedad y de estrés, que, normalmente, pueden ser enfrentadas apelando a distintos factores psicosociales capaces de modificar su impacto sobre el individuo y entre los cuales se mencionan el apoyo social y el sentido de control personal (Ratlif-Crain y Baum 1990).
De un modo u otro, el enfermo y sus familiares más próximos se las arreglan para lograr una adaptación razonablemente buena a la condición actual. Al empeorar la condición y alcanzar la enfermedad las etapas terminales, nuevas crisis emergen y se requiere con urgencia enfoques nuevos para lidiar con el problema. Cuando el enfermo es una persona de edad avanzada el shock pareciera ser menor. Los viejos suelen pensar y hablar más sobre sus males y sobre su decreciente salud y aceptan que sus días de vida están por terminar. Cuando, además, realizan una evaluación de su vida pasada y encuentran que han logrado cosas importantes, la dificultad para adaptarse a la enfermedad terminal es menor (Mages y Mendelsohn 1979). No ocurre lo mismo entre los niños, la gente joven y de mediana edad, quienes siempre esperan la recuperación en medio de una gran ansiedad.
Para los niños en edad preescolar la idea de muerte resulta ser sumamente difusa. Muchos niños han tenido alguna clase de experiencia con la muerte (desaparición de un familiar próximo, por ejemplo), pero antes de los cinco años probablemente signifique ‘vivir en otro lugar’ del cual puede regresarse alguna vez. En realidad no tiene mucho sentido entretenerse en hablar sobre la muerte con niños tan pequeños. La mayor parte de las veces los adultos evitan conversar con ellos sobre el tema de la muerte y el asunto suele resolverse con explicaciones como ‘se ha ido y está en el cielo con Jesús’ o ‘se quedó dormida’. Entre los 8-9 años los niños ya pueden entender que la muerte es un estado que le ocurre a cualquier persona, que es final y que supone ausencia de funciones corporales. Cuando es el niño mismo quien padece una enfermedad grave lo normal es que también se evite hablar sobre el tema, con la excusa de evitarle mayores sufrimientos. Pero los niños en edad escolar gradualmente se dan cuenta del problema y de su seriedad. Primero entienden que están realmente enfermos, pero piensan que pronto ocurrirá la recuperación. Más tarde comprenden que su estado se complica, que la recuperación no sobrevendrá y que en realidad se están muriendo.
En estos casos será necesario establecer con ellos un enfoque serio, honesto y abierto sobre la enfermedad que padecen y ofrecer toda la información que el niño sea capaz de comprender. Entre los adolescentes, morir a consecuencia de una enfermedad terminal supone sentimientos de estar siendo tratado injustamente por la vida y la situación global suele ser analizada como carente de sentido. Comprender que van a perder la oportunidad de realizarse puede originar en ellos comportamientos emocionalmente complicados, generalmente envueltos en rabia, odio y temor extremos.
Kübler-Ross (1969) propone un modelo secuencial de cinco fases que, según ella, es seguido por la gente en trance de morir. La investigación posterior (Kalish 1985; Zisook y otros 1995) no apoya la creencia de que el proceso de ajustarse al acto de morir sigue la secuencia propuesta, pues en la mayoría de los casos las emociones y los patrones de ajuste fluctúan: unas personas pasan por una fase determinada (rabia, por ejemplo) más de una vez, otras experimentan distintas reacciones emocionales al mismo tiempo y hay quienes parecen saltarse las fases. La misma evidencia parece indicar que las personas que alcanzan la fase de ‘aceptación’ de una muerte inminente suelen morir más pronto que quienes no logran alcanzarla. El modelo de Kübler-Ross propone las siguientes fases:
Negación. Frente al diagnóstico de la enfermedad y ante el pronóstico de muerte, la persona se rehusa a creer que el asunto tenga algo que ver con ella. El paciente terminal suele asumir que en alguna parte se cometió un error, que los reportes médicos están equivocados o que las pruebas clínicas se refieren a otra persona. La fase de negación suele movilizar a los pacientes a buscar una segunda opinión, pero muy pronto esta fase se desvanece para dar paso a otra de indignación, hostilidad y rabia.
Rabia. De pronto el paciente terminal se da cuenta de que su situación es realmente seria y entonces se convierte en una persona iracunda, unas veces plena de resentimiento hacia quienes lucen saludables y otras veces estallando en toda clase de recriminaciones y denuestos, echando la culpa de su situación a sí mismo, a la familia, la enfermera, el médico y a casi todo el mundo, Dios incluido.
Negociación. En esta fase el enfermo intenta alterar de algún modo su condición por la vía de un acuerdo que, generalmente, se establece con Dios. El paciente se abre a un rimero de promesas de cambiar, de mejorar, de hacer las cosas en lo sucesivo de modo diferente, que parecen ser la alternativa viable hacia su intenso deseo de mejorar.
Depresión. Ocurre cuando los acuerdos no alteran el panorama y las promesas no funcionan. Simultáneamente, el tiempo se acaba. El paciente suele remitirse entonces a una revisión de las cosas inconclusas del pasado y las que no van a realizarse en el futuro. La traducción de todo esto es la desesperanza y con ella surge la fase depresiva.
Aceptación. Cuando el paciente permanece enfermo durante largo tiempo, seguramente logrará alcanzar esta última fase. La depresión deja de ser un problema y el enfrentamiento de la muerte podrá sobrevenir en calma y tranquilidad. El tipo de apoyo familiar ofrecido debe estar orientado hacia la cancelación final de sentimientos negativos y temores.

Un dilema tras otro
Todo enfermo terminal tiene necesidades de naturaleza física, psicológica y religiosa que deben ser atendidas. En el plano puramente psicológico requiere seguridad (necesita confiar en la gente que lo cuida y tener la certeza de que no será abandonado a su suerte); pertenencia (necesita ser querido y aceptado además de comprendido y acompañado hasta el final); consideración (quiere que se le reconozca, que sus necesidades sean bien estimadas, que le sea ofrecida toda la ayuda necesaria y que pueda tener a alguien a quien confiarle sus temores o sus preocupaciones). Puede decirse que la fase terminal se inicia cuando el médico juzga que las condiciones del enfermo han empeorado y que no hay alternativas de tratamiento disponibles para invertir o para detener el camino hacia la muerte. Es cuando suele también iniciarse un tratamiento de tipo paliativo, generalmente encaminado a reducir el dolor y la incomodidad, pero que no debe entenderse como dirigido a resolver definitivamente la situación actual de la persona enferma. A partir de aquí comienzan a plantearse situaciones estresantes para el enfermo, que invaden también a la familia. Y, de paso, las tensiones invaden al equipo médico que, a juzgar por las creencias generalizadas, debe estar allí para salvar vidas.
Normalmente, en tales situaciones las decisiones que deben tomarse resultan ser todas muy difíciles. Es bastante seguro que el médico enfrente una serie de reclamos procedentes de distintas vías que le harán sentir la sensación de fracaso y que, irremediablemente, le llevarán a distanciarse psicológicamente del enfermo terminal. Distanciarse significa que el médico y el resto del personal, en primer lugar, decidirán no preocuparse por las reacciones emocionales del enfermo, y luego, que evitarán alarmarse por los evidentes cambios físicos que están ocurriendo, que tratarán de ignorar el paso del tiempo, una dimensión que progresivamente se agota y, finalmente, que reducirán los niveles de ansiedad ante a los signos que acompañan la proximidad de la muerte. Frente al enfermo que luce agonizante siempre surge el temor de hacer o no hacer algunas cosas. Nada puede ya garantizarse. Lo normal es que se tienda a aislar al individuo precisamente cuando más compañía y ayuda necesita.
¿Debe el enfermo terminal ser informado abiertamente sobre su situación actual? Sea cual fuere su condición, la mayoría de ellos experimentan los mismos síntomas: dolor, dificultad para respirar, pérdida de apetito, delirio, desajustes cognitivos, insomnio, depresión, nausea, fatiga, etc. La mayoría de tales síntomas no aparecen aislados sino en grupo, con grandes variaciones en su severidad y prevalencia, y en muchas situaciones no reciben el tratamiento adecuado, a pesar del enorme sufrimiento que producen. Una buena forma de intervenir en tales situaciones implicaría el empleo combinado de terapias farmacológicas y conductuales que alivien el dolor físico y el sufrimiento general y, al mismo tiempo, puedan movilizar recursos psicológicos y espirituales del enfermo, capaces de facilitar, por lo menos, la percepción, interpretación y manejo de los síntomas.
El dilema de decir o no decir al enfermo que la muerte está próxima siempre ha originado controversias. Hay quienes sugieren que el paciente tiene derecho a saberlo (y cuanto antes mejor) pero siempre aparece en el seno de la familia alguien que piensa que lo mejor es no informarlo. Otros argumentan que tal dilema carece de sentido, porque el paciente terminal muy pronto reconoce que está muriendo y entonces lo mejor es convocarlo, junto a la familia, para ofrecer la explicación profesional necesaria y comenzar a prepararse psicológica y legalmente para lo inevitable. En realidad, lo que parece importante es evaluar los deseos del enfermo: algunos desean saberlo, otros no. Hay enfermos terminales que parecen tener menos dificultad que otros en el manejo de la situación. En algunos casos será necesario ofrecer psicoterapia individual dirigida a ayudar al paciente a controlar la situación, cuestión que bien pudiera reducirse a escuchar lo que tenga que decir sobre sus asuntos pendientes, dar apoyo y reducir la ansiedad. La idea es lograr que el enfermo no se considere abandonado por su médico y que pueda contar con alguien que le visite, alivie su dolor y le ofrezca alguna clase de consuelo, de modo que la persona no se considere muerta antes de morir.
El otro dilema es decidir dónde morirá el enfermo. Hay quienes resuelven prodigar atención en el seno de la familia, cuestión que suele convertirse en una experiencia realmente avasallante. Pero la verdad es que, con algunas variaciones entre distintos países, la mayoría de las personas muere en hospitales, lo cual parece ser una buena alternativa, debido a que es allí donde está la mejor experticia para ofrecer el apoyo y los servicios que el enfermo terminal requiere. Básicamente ello supone el ofrecimiento de una mejor ‘calidad de vida’, más enriquecida, mediante la prestación de cuidados generalmente dirigidos a reducir la incomodidad y el dolor, pero que también puedan cubrir las área psicosocial y espiritual. En el medio hospitalario, la ‘unidad de cuidado’ debiera estar conformada por el paciente y su familia. Pero en los hospitales desorganizados y pésimamente mal dirigidos que tenemos, semejante opción debe descartarse de antemano. La verdad es que el cuidado de un enfermo terminal por su familia deriva en situaciones en las cuales cada individuo es afectado por todos los demás y, al mismo tiempo, afectado por lo que ocurre en el enfermo. Esto implica que, de una u otra forma y en algún momento, todos requerirán cuidados institucionales. De manera que ya no se trata de planear modelos de atención únicamente dirigidos al enfermo terminal para el manejo de los síntomas y el alivio del dolor sino, más bien, enfocados a la atención de toda la unidad familiar.
Cuando se decide que el enfermo deberá quedarse en el ambiente hospitalario, conviene considerar, además, que este solo hecho añadirá algunos aspectos negativos a la experiencia que sufre la persona. Por un lado, la hospitalización interrumpe de manera drástica el estilo de vida individual y, por el otro, supone un alto grado de dependencia de muchos otros que suelen ser desconocidos. Seguramente que los aspectos desagradables se inician cuando se pregunta si el enfermo o la familia puede pagar los costos de la atención que va a ofrecerse. En el caso del actual sistema hospitalario venezolano el asunto todavía es peor, porque casi todo debe correr por cuenta del enfermo, desde las sábanas que se usarán para adecentar la cama hasta las medicinas (algunas de las cuales a menudo desaparecen en otras direcciones), pasando por gasas, jeringuillas, unturas, etc.
La interacción con el personal médico (depositario del conocimiento, la autoridad y el poder en la relación que debe establecerse) con toda seguridad convierte al enfermo en un extraño que se acerca a una comunidad extraña cuyos procedimientos y terminología también van a resultarle completamente extraños, además de ajenos. En medio de semejante extrañeza lo normal son niveles muy altos de incomodidad que, agregados a la ya preocupante situación que sufre por efectos de su enfermedad, harán que la experiencia hospitalaria termine siendo algo difícil de sobrellevar. La emoción más común en tales casos debe ser ansiedad. Cuando el problema de salud todavía no ha sido bien definido, el paciente estará ansioso por los resultados que se obtendrán a partir de las pruebas que se practicarán. Si el diagnóstico ha sido realizado, entonces la ansiedad será por el tipo de tratamiento y su eficacia. Pero la mayor parte de la ansiedad estará fundada en la casi absoluta falta de información, que a veces ocurre porque las pruebas no han sido terminadas o porque aún faltan algunas que deberán ayudar a definir mejor la situación. También puede ser porque el paciente no está en condiciones de comprender la información que el personal médico le ofrece. La verdad es que una buena parte de las veces esa ansiedad ocurre porque nadie se toma la molestia de informar al enfermo, que suele ser la persona más interesada en saber que es lo que pasa y cómo se están manejando sus problemas.
La mera observación casual del ambiente hospitalario induce a pensar que algunos médicos y enfermeras están muy ocupados, habida cuenta del angustioso ir y venir que parece consumir todo su tiempo. Pero cuando se observa a un miembro del equipo médico frente al paciente, una buena parte de las veces lo que parece sobresalir en el esquema de comunicación establecido, es pura y simple despersonalización: el paciente no está ahí; el paciente no es una persona; el paciente es una cosa que alguien dejó olvidada en algún sitio. Es muy probable que, en el caso del enfermo terminal, la distanciación psicológica pueda ser una buena excusa para explicar lo que ocurre. Es muy probable que la despersonalización ayude al médico también a sentirse menos emocionalmente afectado por el estado real de la persona a su cuidado. También pudiera explicarse por el hecho de que muchos pacientes representan un riesgo grave para la salud del personal que lo atiende debido a que sus enfermedades son peligrosamente contagiosas. O pudiera ser que las actividades y decisiones que deben ser tomadas crean en el médico niveles de estrés muy prolongados, lo cual evita que se pueda ofrecer en todo momento y a todos los pacientes un cuidado más personalizado. Pero ¿por qué entonces no ocurre lo mismo en la clínica privada?. Lo verdaderamente preocupante es que a pesar de que ese tipo de manejo institucional del paciente ha sido reconocido durante años como inapropiado, los esquemas de funcionamiento de los hospitales parecen no haber sufrido alteración ninguna, igual que tampoco parecen haber ocurrido cambios relevantes en la formación académica profesional.
Sea cual fuere la decisión tomada en cada caso particular, lo cierto es que enfrentar situaciones de este tipo supone un rimero de tareas y de metas que deben cabalmente ser cumplidas pero, por sobre todo, exige procesos de adaptación que no todos logran generar, incluyendo al personal médico. La adaptación sugiere pasos que van desde comprender los niveles reales de gravedad y buscar información sobre el problema o los problemas que se manejan, hasta administrar cuidados médicos (control de dosis, aplicación de inyecciones). Supone también incorporar rutinas de actividad que funcionen de modo paralelo a las necesidades del enfermo. Requiere ofrecer apoyo instrumental y emocional o buscarlo cuando sea necesario. Exige planear sobre la base de dificultades no conocidas pero que puedan presentarse, y, finalmente, sugiere concretar una perspectiva global de la situación, sobre la base de las disponibilidades que ofrece el entorno inmediato. Muy probablemente este último paso sea el definitivo en la toma de decisiones particulares en relación con cada enfermo en estado terminal.

RELACION ENTRE DIETA Y CANCER

2008-02-02T07:25:00.000-08:00

¿QUÉ ALIMENTOS NOS PROTEGEN?
Hace aproximadamente 15 años que científicos de todo el mundo comenzaron a revisar las evidencias que relacionaban el papel de la dieta con la aparición de ciertos tipos de cáncer. Desde entonces son muchos los estudios e investigaciones que tratan de determinar el papel de los alimentos como protectores frente al cáncer o, por el contrario, su potencial carcinógeno. Algunas de las creencias más asentadas han resultado desmentidas posteriormente con cifras más actualizadas y algunas sustancias pretendidamente protectoras, han sido denostadas posteriormente.

Ante un panorama tan confuso, con mensajes a menudo contradictorios: ¿Qué creer? ¿Es buena la soja contra el cáncer de mama? ¿Previenen los tomates el cáncer de próstata? ¿Los alimentos pueden protegernos? Esto es sólo una breve guía orientativa sobre el estado de la cuestión, basada en las evidencias recogidas por la Fundación Internacional de Investigación sobre el Cáncer (World Cancer Research Fund), que lleva años publicando informes actualizados sobre la relación entre dieta y cáncer y cuyo próximo trabajo se publicará a lo largo de 2007.

EL ENFERMO

2008-02-01T09:41:00.000-08:00

Definición
En las últimas décadas estamos asistiendo a un envejecimiento progresivo de la población y un aumento manifiesto de la prevalencia de algunas enfermedades crónicas. Los avances en el tratamiento de patologías como el cáncer, han aumentado la supervivencia de muchos pacientes. Sin embargo, la mejora de su calidad de vida durante las fases avanzadas de estas enfermedades depende fundamentalmente del esmero en los cuidados paliativos y el tratamiento integral del paciente terminal.Aunque existen muchas definiciones, podemos considerar que el enfermo terminal se define fundamentalmente por:- Padecer una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.- Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.- Pronóstico conocido y fatal a corto plazo (como orientación se estima que es inferior a seis meses).Además, es característico de los enfermos terminales:- Que exista un gran impacto emocional en el paciente y el entorno familiar.- Que se necesiten atenciones específicas.
El cáncer es el diagnóstico que se asocia con más frecuencia al enfermo terminal. Aunque es la atención psíquica el principal objeto de atención de este trabajo, la misma no debe estar disociada del resto de cuidados que debe incorporar la atención integral del enfermo terminal, por lo cual insistiremos en aquéllos más relevantes aunque sin pretender ser exhaustivos, misión que cumplen espléndidos manuales al uso. Es difícil encontrar una enfermedad crónica evolutiva que no genere sufrimiento en el paciente y en la familia o responsable de su cuidados. El principal responsable de ese sufrimiento en un 70 por ciento de los enfermos casos es el dolor. Estas situaciones generan un gran impacto en la calidad de vida y una gran necesidad y demanda de atención y de apoyo.
Objetivos de la atención en las fases avanzadas y terminales

CANCER DE PROSTATA, CAUSA DE MUERTE EN EL SEXO MASCULINO

2008-02-01T07:27:00.000-08:00

CANCER DE PROSTATA
¿Qué es?
La próstata es la glándula sexual del hombre encargada de producir el semen. Es del tamaño de una nuez y se encuentra debajo de la vejiga de la orina, rodeando a la uretra. A diferencia de otro tipo de cánceres, el cáncer de próstata se caracteriza por evolucionar de forma muy lenta.

Causas
Sobre la base de las observaciones epidemiológicas se han sugerido cuatro causas principales del cáncer prostático:

Factores genéticos: Aunque existen indicios que involucran a los factores genéticos en la causa del cáncer prostático, es difícil separar estos factores de los factores ambientales. Estudios genéticos han mostrado que existe un gen específico del cromosoma 1 ó gen HPC-1 que aumenta la probabilidad de contraer cáncer de próstata.

Factores hormonales: Varias estudios han sugerido que los factores hormonales pueden tener importancia en el desarrollo del cáncer de próstata. Éstos incluyen:

- La dependencia de las hormonas andrógenas (masculinas) de la mayoría de los cánceres de próstata.
- El hecho de que el cáncer prostático no aparece en los eunucos.
- El hecho de que el cáncer prostático puede ser inducido en ratas mediante la administración crónica de estrógenos y andrógenos (hormonas femeninas y masculinas).
- La frecuente asociación de cáncer prostático con áreas de atrofia prostática esclerótica.
Factores ambientales: Quienes emigran de regiones de baja incidencia a regiones de alta incidencia mantienen una baja incidencia de cáncer prostático durante una generación y luego adoptan una incidencia intermedia. También se han identificado varios factores ambientales que podrían ser promotores del cáncer de próstata. Éstos incluyen:

- Dieta alta en grasas animales.
- La exposición al humo del escape de los automóviles.
- La polución del aire, cadmio, fertilizantes y sustancias químicas en las industrias de la goma, imprenta, pintura y naval.

Agentes infecciosos: Se ha considerado que los agentes infecciosos transmitidos por vía sexual podrían causar cáncer prostático, sin embargo, los estudios epidemiológicos, virológicos e inmunológicos han brindado resultados contradictorios. Los estudios epidemiológicos han sugerido un aumento en el riesgo de cáncer prostático asociado con un mayor número de compañeros sexuales, una historia previa de enfermedad de transmisión sexual, frecuencia del acto sexual, relación con prostitutas y edad temprana de comienzo de la actividad sexual.

En contraste, otros estudios han sugerido que existe un mayor riesgo de cáncer prostático asociado con la represión de la actividad sexual, como un comienzo en edad más tardía, un pico más temprano y una cesación prematura de la actividad sexual. Por otra parte, algunos trabajos han mostrado un mayor riesgo entre los pacientes que nunca estuvieron casados y un riesgo aún mayor entre aquellos que tuvieron niños, pero otros estudios no han mostrado una correlación significativa con el estado marital o con el número de hijos.

De forma similar, los estudios de potenciales agentes infecciosos no han brindado resultados concluyentes, como tampoco proporcionan pruebas concretas para una causa infecciosa de cáncer prostático.

Síntomas
Los síntomas de la enfermedad pueden tardar mucho tiempo, incluso años, en manifestarse. Por lo general, pasado un tiempo el cáncer se puede manifestar mediante alteraciones en la función de orinar (incapacidad para hacerlo, efectuarlo de forma muy frecuente, sentir dolor o padecer incontinencia). Junto con estos síntomas, el paciente puede padecer un dolor frecuente en la parte baja de la espalda, tener una vida sexual problemática e incluso expulsar sangre en la orina o en el semen. No obstante, estas alteraciones físicas no siempre implican la existencia de cáncer.

Prevención
Esta enfermedad presenta unos síntomas que tardan muchos años en manifestarse. Por este motivo, es muy importante que las personas que tienen posibilidades de contraer la enfermedad se sometan a exámenes médicos de forma frecuente. Es importante recordar el hecho que el hombre tiene mayores posibilidades de padecer la enfermedad a medida que envejece.

Diagnóstico
A pesar de la evolución lenta de la enfermedad y de la manifestación tardía de sus síntomas, el cáncer de próstata puede diagnosticarse mediante pruebas médicas. A través de un examen digital (palpamiento en la zona afectada) o un análisis de sangre especial, se puede llegar a detectar la enfermedad antes de que los síntomas se presenten. Tras una revisión física general, el urólogo hará preguntas sobre los síntomas y antecedentes médicos, y procederá a realizar algunos de los siguientes exámenes:

Examen rectal digital (tacto rectal). En esta prueba, mediante un guante lubrificado, el médico inserta un dedo en el recto (último tramo del intestino grueso) del paciente para detectar la existencia de alguna área irregular dura (hinchazón o protuberancia), que podría ser indicio de cáncer. A pesar de ser incómoda, se trata de una prueba rápida e indolora.
Análisis de sangre o prueba de determinación del antígeno prostático específico. Esta prueba -de gran utilidad en los llamados "cánceres silenciosos"- consiste en la extracción de sangre para detectar la existencia de una sustancia producida por la próstata llamada antígeno prostático específico (PSA).
Examen de orina. Con una muestra de orina, el médico puede determinar si ésta tiene sangre o señales de alguna anomalía, como podría ser una infección, hiperplasia (agrandamiento) de próstata o marcadores de cáncer.
Ecografía transrectal (TRUS). Uso de ondas sonoras para crear una imagen de la próstata en una pantalla de vídeo en la que se podrán detectar pequeños tumores. La colocación de la sonda en el recto puede ser incómoda, pero no dolorosa. La prueba se efectúa en la consulta médica y su duración oscila entre 10 y 20 minutos.

Es un método seguro pero caro, con una sensibilidad (probabilidad de diagnosticar la enfermedad cuando ésta realmente existe) alta del 97 por ciento y una especificidad (probabilidad de dar resultado negativo cuando no existe la enfermedad) más baja, 82 por ciento. Presenta una tasa elevada de falsos positivos (individuos diagnosticados como enfermos cuando en realidad son sanos) debido a la similitud ecográfica del cáncer y las inflamaciones benignas de la próstata.
Biopsia de próstata. El diagnóstico del cáncer de próstata sólo puede confirmarse tomando una muestra de tejido (biopsia). La biopsia consiste en la inserción de una aguja en la próstata con la intención de extraer parte de su tejido celular y analizarlo. Este análisis permite confirmar o descartar la existencia de la enfermedad.
Tratamientos
Este tipo de cáncer se desarrolla de forma muy lenta, provocando que, en muchas ocasiones, el tratamiento tenga que efectuarse durante un largo plazo de tiempo. Se debe destacar, sin embargo, que si el cáncer se detecta en su primera fase, cuando todavía se encuentra dentro de la próstata, el paciente puede tener una larga expectativa de vida. El tratamiento de la próstata depende básicamente del estado evolutivo de la enfermedad. Datos como el grado, la etapa del cáncer o la edad y el estado de salud del paciente son muy importantes para decidir el tratamiento a seguir. Actualmente hay cuatro formas de proceder para reducir y/o extraer el cáncer de próstata:

Cirugía. Procedimiento que consiste en la extracción de la glándula prostática entera y los tejidos ubicados a su alrededor. Algunas veces se extraen también los gánglios linfáticos del área pélvica (parte inferior del abdomen, localizada entre los huesos de la cadera). Este tipo de intervención, conocida con el nombre de prostatectomía radical, se puede llevar a cabo mediante dos tipos de procedimientos:

- Prostatectomía retropúbica. La extracción se efectúa a través de una incisión en el abdomen.
- Prostatectomía perineal. La intervención se lleva a cabo mediante una incisión en la área comprendida entre el escroto y el ano.

Radioterapia. Este tratamiento se puede combinar con el de la cirugía, ya sea para preparar la zona afectada para la extracción del tejido afectado o para intentar limpiar la zona después de la intervención quirúrgica. En este caso, se puede proceder de dos formas diferentes:

-Tratamiento interno (mediante la inserción cerca del tumor de un pequeño contenedor de material radiactivo). Se trata de un implante que puede ser temporal o permanente, y que al ser extraído no deja ningún tipo de rastro radiactivo dentro del cuerpo.
-Tratamiento externo (aplicación de las radiaciones a través de máquinas externas). Este procedimiento, que tiene una duración de 6 semanas (5 días a la semana), consiste en la orientación de las radiaciones hacia el área pélvica.

Terapia hormonal. La evolución del tumor está vinculada a la acción de la testosterona, una hormona sexual masculina. El tratamiento hormonal tiene como objetivo reducir los niveles de testosterona en el organismo o bien bloquear los efectos de esta hormona sobre la próstata.

Observación permanente (efectuar controles frecuentes de la zona afectada). Se trata de la observación y vigilancia del estado del cáncer. Esta opción se recomienda especialmente a los pacientes mayores que sufren otro tipo de enfermedades que pueden deteriorar su salud. Es importante destacar el hecho que el cáncer de próstata es una enfermedad muy lenta, y por tanto el tratamiento también se prolongará. En la mayoría de ocasiones los pacientes de esta enfermedad vivirán con el cáncer, sin que sea éste, necesariamente, la causa de su muerte.